La ménopause est une période physiologique de la vie des femmes.
La prescription d’œstrogènes corrige les troubles climatériques.
Les conséquences à long terme sont les coronaropathies et l’ostéoporose.
Les effets bénéfiques sont supérieurs aux effets secondaires en terme de qualité de vie et de survie.
Le principal problème du traitement préventif est la mauvaise observance.
Les contre-indications absolues sont réduites (cancer du sein et maladies thromboemboliques).
L’information est essentielle dans ce domaine où doivent se mettre en balance les avantages et les risques du THM avec une durée recommandée < 5 ans et une réévaluation de la balance bénéfices/risques tous les ans.
Chez les femmes en bonne santé qui ne présentent pas de syndrome climatérique, ni de facteur de risque d’ostéoporose, l’administration d’un THM n’est pas recommandée en raison d’un rapport bénéfice/risque défavorable.
Le rapport bénéfice/risque du THM reste favorable dans les troubles du climatère perçus par la patiente comme altérant sa qualité de vie.

Périmenopause : Diaporama de la soirée

Ménopause : Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques

Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose

Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal

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Savoir choisir la bonne imagerie en médecine générale

Publié le 21 janvier 2015 par Michel Biland

Savoir choisir la bonne imagerie en médecine générale

Guide du bon usage en imagerie médicale

Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie

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Dysfonction érectile, éjaculation précoce…

Publié le 10 décembre 2014 par Michel Biland

Soirée de formation sur la prise en charge des troubles sexuels en médecine générale

Expert : Gilbert Bou Jaoude

Ejaculation précoce

L’éjaculation prématurée est la plus fréquente des dysfonctions sexuelles masculines. La meilleure définition du trouble tient compte des critères subjectifs du couple, à savoir l’insatisfaction que ce trouble génère chez au moins un des deux membres du couple. La cause la plus fréquente est l’incapacité à gérer l’excitation sexuelle, les facteurs étiologiques étant d’ordre fonctionnel.

Pour en savoir plus : L’éjaculation prématurée Prise en charge

Le traitement sexologique de l’éjaculation prématurée s’impose lorsqu’il y a incapacité à gérer l’excitation sexuelle (cause la plus fréquente). Une psychothérapie ou une thérapie de couple est indiquée lorsque la cause tient dans l’existence de troubles psychologiques ou relationnels. Les traitements pharmacologiques (antidépresseur, anesthésiant) peuvent être utilisés conjointement ou en alternative aux traitements non médicamenteux ou encore en cas d’échec de ceux-ci.

Pour en savoir plus : L’éjaculation prématurée Définition et étiologie

Dysfonction érectile

Il est recommandé de rechercher systématiquement les antécédents ou les symptômes orientant vers une pathologie organique, mais aussi vers des problèmes psychologiques, susceptibles de déclencher ou d’aggraver une dysfonction érectile et pouvant bénéficier d’un traitement spécifique :

– antécédents abdomino-pelviens : chirurgie, irradiation, traumatisme,

– diabète : l’état de son équilibration et l’existence d’autres complications éventuelles (rétinopathie, neuropathie des membres inférieurs…)

Facteurs de risque cardio-vasculaires : Il est fortement recommandé au médecin de recueillir des renseignements sur l’état cardio-vasculaire car la DE, peut être le seul motif de consultation chez des hommes par ailleurs asymptomatiques, L’existence d’une dysfonction érectile associée à au moins 3 facteurs de risque cardio-vasculaire doit orienter le patient vers un avis cardiologique

– surcharge pondérale, et notamment l’obésité abdominal (périmètre abdominal 102 cm chez l’homme)

– sédentarité, (absence d’activité physique soutenue d’une durée de 30 minutes consécutives au moins deux fois par semaine)

– facteurs psycho-sociaux (stress professionnel ou autres ….)

– tabagisme,

– HTA, syndrome métabolique,

– autres maladies cardiaques (angor, insuffisance cardiaque, etc),

– dyslipidémie, – affections neurologiques (maladie de Parkinson, sclérose en plaques séquelles de traumatisme médullaire, …)

– existence de troubles mictionnels, en rapport le plus souvent au-delà de 50 ans avec une hypertrophie bénigne de la prostate,

– une endocrinopathie, liée de façon beaucoup plus rare à une DE (hypo ou hyperthyroïdie, adénome à prolactine, déficit androgénique connu…)

– pathologies chroniques : hépatiques, rénales

– des troubles du sommeil (apnées du sommeil, insomnie…) pouvant altérer la fonction érectile et dont l’existence est à connaître avant tout traitement d’un déficit androgénique associé à la DE;

Il est recommandé d’établir une liste exhaustive de tous les traitements pris par le patient, afin de rechercher ceux susceptibles d’avoir une action délétère sur la fonction érectile, même si le niveau de preuves est faible et la responsabilité d’un traitement donné est souvent surestimée, (y compris avec les antihypertenseurs).

Il est recommandé de rechercher des signes évocateurs de déficit androgénique

Pour en savoir plus : Le traitement des troubles de l’érection en 2012

Pour en savoir beaucoup plus : Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile

Adolescent

Nombreuses sont les études qualitatives et quantitatives sur la sexualité des adolescents. Cet article propose une sélection de quelques données récentes qui ouvrent des voies à des démarches éducatives et interroge un certain nombre de difficultés en matière d’éducation à la sexualité.

Se référer à Éducation à la sexualité, de l’intime au social

Libido féminine

Premièrement, il faut déterminer si la femme souffre réellement d’une faible libido ou si elle a tout simplement des besoins différents de ceux de son partenaire. Si elle a envie de faire l’amour au moins toutes les deux semaines, le problème est simplement attribuable à un écart d’appétence sexuelle, et il faudrait peut-être qu’elle consulte avec son partenaire. Il n’est pas plus logique de dire que la femme souffre d’une faible libido que de dire que l’homme a une libido « trop élevée ».

Deuxièmement, il faut écarter les causes médicales, notamment l’hypo- ou l’hyperthyroïdie, l’hyperprolactinémie, l’insuffisance de testostérone chez les femmes ménopausées (des recherches effectuées récemment révèlent que certaines femmes en préménopause peuvent aussi avoir un faible taux de testostérone, mais cela n’est pas aussi fréquent qu’on le dit dans certaines émissions-débats populaires), la dépression et la fatigue attribuable à des causes médicales.

Les causes les plus fréquentes d’une faible libido chez les femmes sont la tension, la fatigue et les problèmes relationnels. Les femmes SONT différentes des hommes : le sexe est pour ceux-ci un moyen de se détendre, tandis que la plupart des femmes ont besoin de se détendre avant de faire l’amour. Les hommes peuvent se disputer avec leur partenaire et avoir quand même envie d’avoir des rapports sexuels; après une dispute, généralement, les femmes ont besoin d’une pause avant de pouvoir se rapprocher de leur partenaire. Si la patiente vous dit que son couple va bien, demandez-lui comment elle et son partenaire règlent leurs différends; s’ils ne le font pas, ils pourraient exprimer leur ressentiment dans la chambre à coucher. Demandez-lui si elle connaît ses préférences sur le plan sexuel et si elle est capable d’exprimer ses désirs à son partenaire. Certaines femmes pensent que l’homme sait ce qui les excite; encouragez vos patientes à être responsables de leur propre plaisir sexuel.

Demandez à la patiente de vous décrire une journée typique. Si elle travaille sans s’arrêter du matin jusqu’au soir, elle n’aura sûrement ni l’envie ni l’énergie de faire l’amour le moment venu de se coucher; ce ne sera pour elle qu’une corvée de plus. Dites-lui qu’il faudrait peut-être qu’elle planifie des moments d’intimité avec son partenaire. Cette idée n’est pas toujours bien acceptée car les gens estiment que faire l’amour est un acte spontané qui ne se planifie pas. Malheureusement, si nous ne planifions pas certaines activités de nos jours, nous n’aurons jamais le temps de les réaliser. Le sexe compte beaucoup dans une relation et il mérite qu’on y consacre autant d’attention qu’à d’autres éléments de notre vie.

Source

Approche sociocognitive du désir sexuel

Pour en savoir plus : SEXUALITE NORMALE ET PATHOLOGIQUE

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Suivi de la prostate en 2014

Publié le 14 novembre 2014 par Michel Biland

Suivi de la prostate en 2014

Adénome de la prostate

Hypertophie de la Prostate

La sévérité et le retentissement des signes fonctionnels urinaires de l’HBP sont évalués par le score IPSS (International Prostate Symptom Score). Les SBAU sont souvent responsables d’une altération de la qualité de vie.

L’association de SBAU avec une dysfonction sexuelle est fréquente. Par conséquent, l’évaluation de la fonction sexuelle, notamment par un questionnaire, est recommandée dans le bilan initial de l’HBP.

Le toucher rectal est systématiquement réalisé (figure 2). Il permet de diagnostiquer l’HBP et de dépister un éventuel cancer de la prostate associé au sein de la même glande.

En cas d’HBP, le toucher rectal va identifier certaines particularités de la prostate : la glande est augmentée de volume (> 20 grammes), elle est souple, indolore, lisse, régulière et s’accompagne d’une disparition du sillon médian.

Un toucher rectal évocateur d’un cancer de la prostate est une indication à réaliser des biopsies prostatiques avec examen anatomopathique quel que soit le taux de PSA.

Les SBAU sont aspécifiques et peuvent être également présents au cours de nombreuses pathologies urologiques :

vessie neurologique ;

sténose de l’urètre favorisée par les antécédents d’urétrite et les traumatismes de l’urètre (AVP ± fracture du bassin, sondage traumatique) ;

maladie du col vésical ;

infections comme la prostatite chronique ;

calculs urinaires ;

tumeurs de vessie caractérisées par la présence d’une hématurie.

Devant toute hématurie, il faut éliminer une tumeur de vessie par la réalisation d’une fibroscopie vésicale.

Cancer de la prostate

CancerProstate

Avis sur le dépistage du cancer

Pour la HAS

HAS- Cancer de la Prostate : faut-il le dépister ?

La HAS a publié en 2010 une analyse des essais internationaux de dépistage du cancer de la prostate32 et en 2012 une revue systématique sur les facteurs de risque de cancer de la prostate et la pertinence du dépistage de ce cancer par dosage du PSA chez les hommes à haut risque de survenue de ce cancer. Faisant suite à cette analyse, la HAS a confirmé sa non-recommandation du dépistage systématique du cancer de la prostate en population générale comme dans les populations à haut risque sur les éléments suivants : • l’histoire naturelle de la maladie est mal connue, en particulier on ne sait pas reconnaître, parmi les cancers asymptomatiques, ceux qui resteront latents et ceux qui évolueront ; • la balance bénéfice/risque est en défaveur du dépistage du cancer de la prostate et les essais internationaux de dépistage n’ont apporté aucun élément sur le bénéfice potentiel de la pratique de ce dépistage ; • il n’est pas démontré que la détection précoce soit plus avantageuse pour les hommes à risque élevé (les cancers prostatiques chez ces sujets n’évoluant pas différemment de ceux des sujets à risque normal) ; • des facteurs de risque génétiques et environnementaux ont été identifiés (antécédents familiaux de cancer de la prostate chez des parents du 1er degré, origine africaine, exposition à certains agents chimiques), mais il n’est pas possible de définir un niveau de risque chez les sujets concernés.

Pour l’AFU

AFU-CancerProstate

Suite aux conclusions de son comité de cancérologie (composé d’urologues, d’oncologues médicaux, de radiothérapeutes, de pathologistes et de radiologues), l’Association Française d’Urologie propose une recommandation sur le dépistage du cancer de la prostate et en précise les modalités, notamment concernant la population cible, les tests de dépistage et l’information à délivrer à un homme avant un dépistage.

L’Association Française d’Urologie recommande le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA (antigène prostatique spécifique) et un toucher rectal tous les ans entre 50 et 75 ans et dès 45 ans s’il existe un risque familial ou ethnique.

Si le PSA total est au-dessus de la valeur normale du test ou si le toucher rectal est anormal, une consultation auprès d’un urologue est recommandée.

Une information concernant les limites, les bénéfices et les risques du dépistage et des éventuels traitements doit être donnée avant la réalisation de ces examens.

Pour CCAFU

CCAFU : Cancer de la Prostate

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Certificat d’aptitude au sport : la place du médecin généraliste

Publié le 9 octobre 2014 par Michel Biland

Le certificat médical préalable à la pratique des sports en compétitions

Docteur Patrick Bacquaert

Quel examen pour quelle pratique ?

Votre médecin traitant, mais également un médecin spécialiste ou un médecin du sport, peut vous délivrer un certificat médical après un bilan dont il jugera seul le contenu.

Généralement, votre médecin profite de cet examen pour réévaluer la validité :

des vaccins
surveiller votre alimentation
parler de votre hygiène de vie

Ainsi, l’examen médical doit prendre en compte votre niveau de pratique, votre temps de pratique et votre âge. Le médecin reste seul juge pour effectuer les examens nécessaires, voire demander éventuellement des renseignements complémentaires et des examens supplémentaires avant de vous accorder l’autorisation de pratiquer un sport.

Quel certificat pour l’enfant ?

La délivrance de certificat pour les enfants peut poser quelques problèmes particuliers concernant les autorisations de pratique en surclassement.

En effet, un certain nombre de fédérations peut autoriser sous quelques réserves les enfants de jouer à une, deux, voire trois catégories au-dessus de leur âge. Dans ce cas, les listes de médecins habilités peuvent être fournies par les ligues concernées. Seuls ces médecins ont alors le droit de délivrer ces certificats médicaux de surclassement.

En tout état de cause, pour un enfant qui jouerait dans sa catégorie d’âge, votre médecin traitant reste habilité à délivrer ce certificat.

Le médecin surveillera spécialement les vaccinations, le rachis, la croissance et l’aptitude à l’effort avant de délivrer l’autorisation nécessaire.

La validité du certificat médical est de 1 an, ou dans certains cas, valable pour la durée de la saison sportive. Le médecin peut également signer directement sur la licence, si celle-ci possède un endroit spécialement réservé où pourra être identifié le nom de votre médecin et son numéro d’inscription à l’Ordre des Médecins

Conclusion

En définitive, ce certificat obligatoire ne doit pas être une simple formalité administrative, mais l’occasion d’une rencontre avec son médecin pour évoquer les problèmes particuliers liés à la pratique sportive ou être l’occasion d’aborder d’autres problèmes médicaux. Il a été démontré que les véritables contre-indications définitives à la pratique des activités physiques et sportives sont extrêmement rares.

Seul votre médecin peut vous conseiller et vous réorienter vers des sports moins traumatisants selon les cas. Dans certains cas, il est même conseillé une pratique sportive pour améliorer ou stabiliser une maladie. En tout état de cause, la pratique du sport doit être progressive et contrôlée.

Déroulement de la Visite de Non Contre-Indication au sport selon les recommandations de la Société Française de Médecine de l’exercice et du Sport

Depuis 2008, la Société Française de Médecine du Sport (SFMES) met à disposition sur son site une fiche standard d’aide à la réalisation de la VNCI.

Dans le courrier de présentation, les auteurs caractérisent ce document comme une « base essentielle » sans mentionner toutefois ni la tranche d’âge d’applicabilité, ni le cadre d’activité (compétition ou pas).

Interrogatoire

Pour obtenir des informations les plus complètes possibles, la SFMS propose un questionnaire préalable à la visite médicale.

Il reprend :

– Les antécédents : familiaux, chirurgicaux, médicaux

– Les facteurs de risque personnels et mode de vie

– Les examens complémentaires réalisés antérieurement

– La prise de médicament

– Quelques spécificités complémentaires concernant les femmes

Ainsi, l’interrogatoire initiant la consultation se concentre sur le type d’activité et le niveau souhaité, ainsi que sur la recherche d’éventuels événements au cours de la précédente saison.

Examen clinique

En plus de l’attention classique portée aux évaluations morphologique et cardiorespiratoire, on retrouve des temps d’examen consacrés à la dimension préventive de la VNCI (vision, état dentaire , ORL, vaccinations, pieds, bilan psychologique etc….).

Il est conseillé de respecter le consensus Européen concernant la réalisation d’un ECG de repos.

Décision :

Sur le certificat concluant la consultation, on peut soit opter : Pour la mention « pas de contre-indication apparente » puis préciser le sport concerné,

Ou choisir de contre indiquer définitivement ou temporairement la pratique sportive en demandant éventuellement un bilan complémentaire.

Focus :

La prévention des morts subites

La mort subite est naturelle, inattendue, au cours ou après une pratique sportive. Il n’y a pas, par définition d’affection préalable détectée, un certificat de non contre-indication à la pratique du sport ayant été délivré par un médecin.

Chez les sportifs de haut niveau, la réglementation a été respectée avec réalisation d’une échographie cardiaque et d’une épreuve d’effort maximale.

La prévention est basée sur l’évaluation des facteurs de risque et la promotion du geste qui sauve avec l’utilisation du défibrillateur.

http://www.irbms.com/mort-subite

On estime à 900 à 1500 le nombre de cas par an en France.

95% des cas concernent les sportifs amateurs.

La tranche d’âge la plus touchée concerne les 40-60 ans.

95% des cas concernent les hommes.

Plus de la moitié des accidents surviennent en dehors d’un terrain de sport, et la majeure partie des victimes ne semble pas avoir de licence au sein d’une fédération.

Le football, la course à pied et le cyclisme figurent sur le podium des sports les plus touchés mais il s’agit probablement du reflet des sports les plus pratiqués.

De plus la répartition des âges de survenue n’est pas la même en fonction des sports (par exemple l’âge moyen est de 30 ans pour le football, 40 ans pour la course à pied, 50 ans pour le cyclisme).

Règles de rédaction du certificat:

Doivent figurer :

L’identité du sportif

La date du jour de l’examen

La mention « n’avoir pas constaté, à ce jour, de signe clinique apparent contre- indiquant la pratique du (des) sport(s) suivant(s) », le(les) sport(s) devant être écrit(s) en toute lettre

La mention « en compétition » si nécessaire

La signature et le tampon du praticien avec N° Professionnel

NB :Ce type d’examen n’est pas prévu par la couverture des frais relatifs aux actes et traitements à visée préventive (Article L321-1 du code de la sécurité sociale) . La consultation est aux frais du patient, le médecin remettant une note d’honoraires (et non une feuille de soin). Il en est de même pour les examens complémentaires, un remboursement n’étant accepté que si une anomalie est découverte

Les sports dits à risque concernant les médecins diplômés de médecine du sport:

Les sports à haut risque médical (Article L231-2-3 et Arrêté du 28/02/2008) :

Sports de combat où la mise hors combat est autorisée

Alpinisme de pointe

Sport utilisant une arme à feu

Sport mécanique

Sport aérien (sauf aéromodélisme)

Sport sous-marin

Sources : Les liens avec www.irbms.com

http://www.irbms.com/certificat-medical-obligatoire

http://www.irbms.com/certificat-medical-ski-disciplines-altitude

http://www.irbms.com/le-certificat-medical-de-non-contre-indication-a-la-pratique-sportive-chez-lenfant

http://www.irbms.com/salle-de-remise-en-forme-et-certificat-medical

http://www.irbms.com/test-de-ruffier-dickson

http://www.irbms.com/wp-content/uploads/2014/09/certificat-medical-pratique-physique-adaptee-securisee.pdf

Le certificat médical préalable à la pratique des sports en compétition (Docteur Patrick Bacquaert)

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Plaies aiguës, chroniques, pied diabétique

Publié le 10 septembre 2014 par Michel Biland

Soirée du 9 septembre 2014

avec le Professeur Philippe MODIANO

La plupart des ulcères de jambe sont de cause vasculaire par hypertension veineuse ambulatoire ou insuffisance artérielle ;
Les ulcères infectieux, neurotrophiques, dysimmunitaires et néoplasiques sont rares ;
Les ulcères les plus chroniques sont les ulcères post-phlébitiques ;
La douleur et l’extension nécrotique sont les signes d’orientation vers une cause artérielle (ulcère sur artériopathie ou artériel) ou artériolaire (angiodermite nécrotique) ;
Les modifications de la peau périulcéreuse sont plus fréquentes dans les ulcères de cause veineuse ;
La surinfection et la sensibilisation allergique aux topiques utilisés sont les principales complications des ulcères veineux ;
Dans l’ulcère veineux : écho-Doppler veineux et mesure des indices de pression systolique (IPS) à compléter par écho-Doppler artériel dans 3 cas (cf. texte) ;
Dans l’ulcère artériel : écho-Doppler artériel et mesure des IPS, angiographie ;
Le traitement chirurgical doit être envisagé en priorité dans les ulcères par insuffisance veineuse chronique non post-thrombotique et dans les ulcères de cause artérielle ;
Traiter par compression à haut niveau de pression les ulcères veineux en l’absence d’AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs) ;
Les moyens du traitement local doivent être adaptés aux trois phases évolutives successives de l’ulcère : détersion, bourgeonnement, épithélialisation ;
Une bonne hygiène de vie et la rééducation de la marche sont des compléments indispensables des traitements spécifiques ;
Pour l’exécution des soins locaux la coopération entre le médecin et le personnel soignant est essentielle.

La contention multicouche

Double, triple ou quadruple bandage par superposition de différentes bandes. parfois nécessaire pour les ulcères récalcitrants avec oedème ou écoulement important.
Exemples : double contention : bande inextensible recouverte d’une bande élastique (associe contention et compression), ou triple contention : superposition d’une bande inextensible, d’une bande cohésive et d’une bande élastique.
bandage multicouches (4 couches) commercialisé en kit (PROFORE®) pouvant être laissé en place jusqu’à 7 jours. Ce kit comporte une bande d’ouate naturelle, une bande crêpe, une bande de compression légère et une bande cohésive, permettant d’obtenir une pression de 40 mmHg à la cheville. Remboursées LPPR

TRAITEMENT LOCAL

4 phases

1) Désinfection

sérum physiologique
KMNO4 dilué 1/10 000
Chlorexidine

2) Détersion

Obligatoire
Constante
1er temps : mécanique
2ème temps : chimique

ANESTHESIQUES LOCAUX DE LA DETERSION

1) EMLA + + +

30 minutes avant la détersion
2 tubes de 5 g par application
Contre-Indication : Méthémoglobinémie, porphyrie, hypersensibilité +++

2) Gel de Xylocaïne visqueux

10 minutes
Pas d’AMM

ANTALGIQUES CLASSIQUES

Antalgiques non opiacés
EFFERALGAN Codéiné*
Dextroproxyphène : DI-ANTALVIC* PROPOFAN*
Tramadol : TOPALGIC*
Antalgiques morphiniques

PLAIES EN PHASE DE DETERSION

Exsudats modérés : Hydrocolloïdes : Comfeel transparent ®, Comfeel plus ®, Duoderm E®, Hydrocol ® , Restore ® , Tegasorb ®, Algoplaque HP® ,Algoplaque film ® , Urgoderm ® …

Plaies sèches : Hydrogels : Comfeel purilon ®,Duoderm hydrogel ®, Intrasite gel ®, Nu-gel ®, Normgel ®, Sureskin hydrogel ®, Urgo hydrogel ®,…

Plaies très exsudations : Alginates : Algostéril ®, Urgosorb ®, Sorbalgon ®, Comfeel seasorb ®, Algisite ®, Sorbsan ®, Melgisorb ®, …

Hydrofibres :Aquacel ® seul dans cette classe, compresse ou mèche

Plaies malodorantes : Pansements au charbon Actisorb plus ®

3) Bourgeonnement rouge

Exsudatives

Alginates

Hydrofibres

Plaies modérément exsudatives

Hydrocolloïde

Hydrocellulaire Allevyn ®, Askina transorbent ®, Biatain ®, Combiderm ®, Tielle ®, Lumiderm 6000 ®, Mepilex ®, …

Cas particulier

Plaies nécrosantes :

mèches hydrofibres

coussinets hydrocellulaires

Plaies hémorragiques : Alginates

PANSEMENT A L’ARGENT

– Pouvoir bactéricide des ions d’argent

– Large spectre antibactérien sur de nombreux gram + et négatif sans phénomène de résistance

– Action anti-inflammatoire

ION argent : asticota, AQUACEL argent, Sulfadiazine argentique : IALUSET +, URGOTUL S argent

La détersion par larves de mouches

Espèce : Lucilia sericata
Durée du stade larvaire : 6 jrs
Insecte nécrophage
Les sécrétions induisent une liquéfaction sélective des tissus nécrosés secondairement ingérés
Effet bactériophage (BGN, SARM…)

4) Cicatrisation