Prescription des Morphiniques

Dr Jean-Pierre CORBINAU - Lille

Cet exposé se veut essentiellement pratique ayant pour objectif de faire passer 3 messages afin d’apporter une aide dans la prescription de la Morphine et des autres Opioïdes de niveau III.

Quelques objectifs à se donner :

1. CROIRE le patient et sa douleur
2. CRÉER un climat de confiance
3. ANTICIPER la douleur
4. EXPLIQUER clairement au patient

1er message : titration et doses de secours

 La MORPHINE 

1. Opioïde de référence par habitude, facile à se procurer, faible coût
2. A utiliser en première intention pour traiter la douleur modérée ou sévère du cancer
3. Pas d’effet plafond +++
4. Craintes infondées : toxicomanie, sédation excessive, dépression respiratoire
5. Gérer les effets secondaires :
1. Nausées, vomissements, constipation +++
2. Prurit
3. Sécheresse buccale, rétention urinaire
4. Somnolence, confusion, hallucinations, dépression respiratoire, myoclonies
6. Limites :
1. Mauvaise biodisponibilité per os : 20 à 30 %
2. Grandes variations individuelles
3. Métabolites encore actifs, en particulier en cas d’insuffisance rénale.
4. Douleurs neurogènes

1. La voie orale est la voie de référence,  voie orale = voie royale
2. Dans l’idéal, 2 formes sont requises :
1. Forme à libération normale pour déterminer la dose d’équilibre
2. Forme à libération modifiée pour le traitement de fond

TITRATION : Comment déterminer la bonne dose de morphine ?

1. Donner de préférence de la morphine à libération normale toutes les 4 h.
2. Donner la même dose pour les accès douloureux paroxystiques.
3. Entre-dose de « secours » administrée aussi souvent que le patient en a besoin, jusque 1 fois par heure, après évaluation.
4. Dose de fond ajustée en incorporant le total des entre doses de morphine.
5. Technique d’équilibration sûre et efficace
6. Pic plasmatique dans la première heure
7. 1/2 vie d’élimination de 2 à 4 h
8. État d’équilibre après 4 à 5 ½ vies soit 24 h
9. Doses de secours (= doses de 4 h) peuvent être données toutes les  heures :
1. Douleurs incidentes = prévisibles
2. Douleurs intercurrentes = non prévisibles
10. Même principe pour la voie parentérale mais espace de 15 à 30 minutes.

Nouvelles réglementations du European Association Palliative Care :

1. En cas d’accès douloureux transitoire, la posologie donnée correspondra de 1/10ème à 1/6ème de la dose totale sur 24 heures
2. Réajuster le traitement après 24 h, en fonction des doses administrées, seulement si plus de 3 pics douloureux par 24 h

Remarques :

1. Les patients qui prennent de la morphine à libération normale toutes les 4 heures peuvent prendre une double dose au coucher.
2. Moyen simple et efficace qui évite au patient d’être réveillé par la douleur

MORPHINE à LIBERATION NORMALE

1. ACTISKENAN° gélule à 5,10, 20 et 30 mg
2. SEVREDOL° comprimé à 10 et 20 mg
3. ORAMORPH° glossettes à 10, 30 et 100 mg et flacon doseur 1 goutte = 1,25 mg

MORPHINE à LIBERATION MODIFIEE

1. Plusieurs formes : cp, gel à libération modifiée sur 12 heures
2. SKENAN° LP gélule à 10, 30, 60, 100 et 200 mg
3. MOSCONTIN° LP comprimés à 10, 30, 60, 100 et 200 mg
4. KAPANOL° LP comprimé à 20, 50 et 100 mg
5. Pas de différence substantielle dans la durée d’action, l'efficacité ou la puissance
6. Problème de profil de relargage et de biodisponibilité orale.
7. Possibilité d’une dose unique (le soir) de sulfate de morphine à libération modifiée

MORPHINE INJECTABLE

1. Quand voie orale impossible, voie sous-cutanée choisie en premier
2. Simple et peu douloureuse. Délai d’efficacité plus rapide que voie orale
3. Absorption régulière, pic de concentration plasmatique dans les 15 à 30 minutes
4. Pas d’indication de la voie intra musculaire
5. Quand voie parentérale : pas de premier passage hépatique ni de  métabolisme
6. Le rapport d’équianalgésie entre la morphine par voie orale et par voie sous-cutanée est situé entre 1:2 et 1:3.
7. Rapport identique pour la voie intraveineuse
8. En pratique : 30 mg de morphine par voie orale pour obtenir même efficacité que 15 mg de morphine par voie ss-cut et 10 mg par voir IV

MORPHINE et autres voies

1. Voie transdermique : utile pour les douleurs stables
2. Voie transmuqueuse : efficace pour les accès douloureux paroxystiques, ACTIQ° bientôt disponible en ville
3. Voie rectale : bio disponibilité, durée d’action et doses, identiques à la voie orale

MORPHINE et effets secondaires

1. Parfois chez certains patients, on observe des effets secondaires intolérables avec de la morphine orale
2. Toxicité du SNC : sédation, troubles cognitifs, confusion, hallucinations, myoclonies, soubresauts
3. Conséquences : contrôle insuffisant de la douleur
4. Passer alors à un autre opioïde ou à une autre voie d’administration
5. Notion de « rotation des opioïdes »

2ème message : Association Opioïdes agonistes purs et agonistes-antagonistes

Opioïdes agonistes purs

1. Alfentanil : RAPIFEN
2. Dextropropoxyphène : DIANTALVIC, PROPOFAN
3. Dihydrocodéïne : DICODIN LP
4. Fentanyl : FENTANYL, DUROGESIC
5. Méthadone : METHADONE
6. Oxycodone : OXYCONTIN, EUBINE
7. Sufentanil : SUFENTA
8. Codéine : nombreuses présentations
9. Morphine :
10. Péthidine : PETHIDINE
11. Tramadol : CONTRAMAL, TOPALGIC, ZAMUDOL

Opioïdes agonistes-antagonistes

1. Buprénorphine : TEMGESIC, SUBUTEX
2. Nalbuphine : AZERTY, NUBAIN
3. Pentazocine : FORTAL

MECANISME de l’interaction

1. Mécanisme d’origine pharmacodynamique. Les opioïdes agonistes purs stimulent les récepteurs opioïdes déterminant un effet antalgique.
2. Les opioïdes agonistes-antagonistes, lorsqu’ils sont prescrits seuls, ont des propriétés agonistes et stimulent les récepteurs opioïdes, déterminant également un effet antalgique.
3. En revanche, en présence d’un opioïde agoniste pur, un opioïde agoniste-antagoniste exerce sa propriété antagoniste, bloquant les récepteurs opioïdes.
4. Dans ces conditions, les opioïdes agonistes purs ne peuvent plus stimuler les récepteurs opioïdes et perdent leur efficacité antalgique, tout en exposant à un syndrome de sevrage.