Les IST
INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
Dr Eric Senneville
Service Universitaire Régional des Maladies Infectieuses
Hôpital Dron, Tourcoing
Vous pouvez télécharger
- Les MST (IST) en 2005
- Document présenté au cours du Formathon 2005 le 03-04-05
Lymphogranulomatose Vénérienne
Epidémiologie
Bactérie : Chlamydia trachomatis
Sérotype : L1- L2 - L3
• avait disparu d’Europe • depuis Janvier 2004 de nouveaux cas déclarés à Rotterdam puis dans différentes capitales Européennes • prévalence en Asie, Afrique et Amérique du Sud
Clinique
• Incubation : 2 à 60 jours
• Phase primaire :
micro ulcération génitale indolore, transitoire
• Phase secondaire :
adénopathie inflammatoire, inguino crurale évolue vers la fistulisation
ano-rectite aigüe, tenesme, douleurs rectale, écoulement muco-purulent, altération de l’état général.
• Phase tertiaire : évolue vers la chronicité, fistule, ....
Biologie
• écouvillonnage ou ponction dans 1 milieu de transport (PCR)
Diagnostics différentiels
• Herpès • Maladie de Crohn
Traitement
• Doxycycline® 100 mg X 2 / jour X 21 jours
• En cas de contre indication ou grossesse : Erythromycine 1 gr X 2 / jour X 21 jours
• y penser chez les homosexuels avec des lésions anales ou rectales • chercher une autre IST • traiter et suivre le patient • contrôle 3 semaines après l’arrêt du traitement (PCR) • dépister et traiter les partenaires (60 jours qui précédent l’apparition des lésions)
Human Papilloma Virus
• Risque chez une personne sexuellement active : 80-85% • Prévalence chez les jeunes filles : pic entre 20 et 24 ans
Clinique • Infecte l’épithélium génital • dissémine par contact de muqueuse à muqueuse • Penser aux localisations buccales !!!!! • Asymptomatique Facteurs favorisants • Nombre de partenaires sexuels • Précocité des rapports • Antécédents d’IST • Drogue, Alcool .... Evolution • 80% guérissent • Risque du cancer du col (latence environ 15 ans) Traitement • Azote liquide • Crème type Aldara • Laser
Syphilis
• Juillet 2000, fin de la déclaration obligatoire • Alerte syphilis en France et autres pays développés
Syphilis précoce ou tardive ?
• Syphilis précoces : moins d’1 an d’évolution :
syphilis Iaire, IIaire , latente de moins d’un an
jamais d’atteinte neurologique parenchymateuse
• Syphilis tardives : plus d’1 an d’évolution
syphilis IIIaire, latente ou plus d’un an
risque d’atteinte neurologique
Diagnostic
• Mise en évidence du tréponème pâle
microscopie à fond noir (ultramicroscope) :
immunofluorescence directe sur lame
amplification moléculaire (PCR)
coloration argentique sur biopsie
PL :
• formes neurologiques
• signes ophtalmiques
• échec/HIV
Interprétation de la sérologie
• VDRL - LCR :
Négative chez 30 à 50% des patients avec neurosyphilis
Positive : Argument majeur sauf si PL traumatique, contamination
• FTA - TPHA - LCR :
Négative : remet en cause le diagnostic de neurosyphilis
Positive : ininterprétable car diffusion passive des anticorps positivant du sérum vers le LCR (sauf si FTA-IgM +)
• La mise en évidence de T. pallidum n’est pas un bon critère
A qui proposer une sérologie de la syphilis
• en cas de suspicion clinique de syphilis :
devant toute ulcération génitale
devant une éruption cutanée, des poly-adénopathies, un syndrome fébrile, une uvéite, une rétinite, une hépatite, une polyarthrite....
devant des manifestations neurologiques ou psychiatriques compatibles avec une neurosyphilis
• devant toute IST, quelle qu’elle soit (infection par le VIH comprise)
• en cas de contage récent ou anci
en (partenaire infecté) ;
• régulièrement en cas de sexualité à risque, en particulier
homosexualité masculine
hétérosexualité avec de multiples partenaires (y compris si la seule pratique à risque est le sexe oral).
HSV : Herpès Simplex Virus Type I et II
Clinique • Vésicule et ulcération, douleurs à type de brûlure • Pas de traitement radical • Problème de récurrence (retentissement psychologique) • Herpès néo-natal • Excrétion asymptomatique
Traitement ➢ Valaciclovir : Zelitrex® 1 cp 500mg X 2 /j X 10j si primo-infection ou 1 cp /j X 5 j si récurrence ➢ 500 mg en 1 à 2 prises /j au long cours si au moins 6 récurrences / an (réévaluation à 6-12 mois de traitement) ➢
Urétrite
Diagnostic
• Écoulement : au moins 5 leucocytes/ champ (X 1000)
• 1er jet (après réplétion vésicale d’au moins 4heures) : = 10 leuco/champ (x 400)
• Mauvaise sensibilité :
60 - 80 % si écoulement
30 - 40 % sans écoulement
➢ Symptômes sans leucocyturie : 16 % CT + (1% chez témoins)
Germes responsables
1) Neisseria gonorrhoeae (NG) : 10 - 15 % le retour ?
• EU : 600 000 nouveaux cas/an • Canada 2001 : 11,2 / 100 000 habitants (8,9 en 2000) • Russie : 139 / 100 000 habitants
• HMS : 60% (10% en 1986) • 1/3 VIH + (7 % en 1990)
• Formes moins symptomatiques, incubation plus longue • « Réservoir pharyngé » : 15 % • > 80% f. asymptomatiques • fellation non protégée : 60% • augmentation du portage anorectal • 15 - 40% + C. trachomatis
• émergence de résistance aux quinolones
2) Urétrite non gonococcique (UNG)
• C. trachomatis (CT) : 30 - 50 % • M. genitalium (MG) : 20 % • U. urealyticum (UU) : 10 % • T. vaginalis (TV) : 1%
Signes cliniques
1) N. Gonorrhoeae
• < 1 % asymptomatique
30 % écoulement clair
• +/- adénopathie, pas de fièvre
• Orchi-épididymite, prostatite
• Rectite
• Rares formes disséminées (1%), articulaires
2) Chlamydia trachomatis D-K • 30-50% des UNG • Gravité des complications chez la femme (CT : 40% des GEU)
• Hommes jeunes : 0,8 à 5 % • Population à risque : 8 à 15 % • > 70% asymptomatique chez l’homme • Ecoulement : • Pus : 15 - 30 % • Intermittent : 20 - 60 % • 50 à 75% des orchi-épididymites
3) Trichomonas vaginalis • 1ère IST dans le monde • 90% asymptomatique chez l’homme
• Urétrite sub-aigüe, balano-posthite • Exceptionnelles prostatites
• Transmission VIH (prévalence 25% TV > risque VIH X 2) • Accouchement prématuré, petit poids de naissance
4) Mycoplasma genitalium • 15 à 25 % des UNG • co-infections C. trachomatis et gonocoque peu fréquentes • Écoulement > 60% • PNN +++
• Portage asymptomatique rare : 1 à 2%
• Urétrites chroniques et récidivantes
• Résistance aux antibiotiques :
cyclines : 70%
quinolones
• Traitement de référence : azithromycine
• Prostatites, orchi-épididymites rares
• Troubles de la reproduction ?
5) Ureaplasma urealyticum
• Pathogène ?
colonisation : 19 à 45% chez l’homme
40 à 75 % chez la femme
auto-inoculation
• Mesure quantitative (culture)
• Résistance aux antibiotiques :
3 à 5 % pour cyclines
Macrolides, quinolones décrites
• Traitement de référence : clarithromycine (azithromycine efficace) • 3ème cause d’UNG
• Formes chroniques et récidivantes pauci symptomatiques
• Complications
exceptionnelles, voire controversées chez l’homme
prématurité, poussées fébriles post-partum, infections néonatales
Prélèvements
Ecoulement ➢ Ex direct : MGG, Gram ou bleu de méthylène : PNN, NG ➢ TGV : culture (gélose chocolat - Thayer-Martin), NG
➢ état frais : TV ➢ culture (Roiron - Diamond...) TV ➢ Milieu de transport pour culture UU
Écoulement favorisé par massage ventral par le patient
➢ Urines : 1er jet • C. trachomatis PCR
• M. genitalium PCR • U. urealyticum culture • TV culture (massage prostatique)
Chez la femme pour CT • Endocol (urètre) si symptomatique • Urines ou écouvillonnage vulvaire ou vaginal si asymptomatique
En l’absence d’écoulement
• Prélèvement endo-urétral
ex direct, culture NG
état frais TV
• Urines 1er jet : idem
• ECBU 2ème jet
Sérologies
• VIH • hépatites B, C • TPHA VDRL
+ / - pharynx et rectum / culture NG
Traitement
En priorité : • N. gonorrhoeae • C. trachomatis • M. genitalium ?
Privilégier le traitement minute Abstinence 7 jours Traitement du (des) partenaires (2 mois de recul)
Cyclines ? Macrolides ? Quinolones ? Céphalosporines ?
• Cyclines :
Sensibilité CT
Coût bas
Difficulté d’observance
Résistance de MG
• Macrolides Azithro DU :
Sensibilité de CT et MG
• Quinolones :
Résistance de NG
Coût élevé
Résistances / MG
• Céphalosporines :
Référence pour NG
1er épisode
• AZITHROMYCINE 1 g DU Ou DOXYCYCLINE 200 mg/j X 7j
• si pus, sujet contact gono, MGG + : + CEFTRIAXONE 250 mg IM Ou : - CEFIMIXINE 400 mg DU - CIPROFLOXACINE 500 mg DU - OFLOXACINE 400 mg DU
Suivi du traitement
• Contrôle entre J8 et J 15
• Persistance de signes isolés : ne pas retraiter systématiquement
• +/ - Contrôle PCR urines après 3 semaines
• Contrôles sérologiques à M1 et M3
Urétrite persistante ou récurrente
• Compliance au traitement • Réinfection • N. gonorrhoeae résistant • T. vaginalis • Prostatite ?, cause psychogène ?
• C. trachomatis résistant : exceptionnel
NB : peu de risque de PID si traitement correct
• U. urealyticum, M. genitalium résistants aux cyclines • T. vaginalis (5% résistantes CDC 2001)
Métronidazole 2 g DU ou 500mg X 2/j (7 jours) + Erythromycine 15 J (3 semaines) ou Azithromycine DU 1g *
* AZITHROMYCINE J1 : 500 mg , J2-J5 : 250 mg/j MG
Traitement empirique ?
• Patients à haut risque d’infection, suivi improbable
• Traiter N.gonorrhoeae et C. trachomatis + MG
• partenaires
Conclusion
• Urétrites = risque VIH
• Résistance de NG
• Rôle de MG et sa résistance aux cyclines
• Traiter sans délai + partenaires
• dépistage et contrôle M1 M3
Mis à jour le vendredi 22 juin 2012