..: Formation Medicale Continue de Tourcoing [DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES EN PATHOLOGIE INFECTIEUSE COMMUNAUTAIRE] :..

Augmentent l’espérance de vie
Diminuent la mortalité infantile
Succès dans les infections sévères
Bénéfice certain dans les infections bénignes

Mais ATB déçoivent beaucoup

Maladies infectieuses non éradiquées
Nouveaux agents infectieux
Explosion de la résistance bactérienne (Pneumocoque - H.I. - E.Coli)

ATB = médicament « paradoxal » ; place particulière dans l’arsenal thérapeutique

Le grand public ...

Observance très médiocre

Énormes pressions de prescription de l’industrie pharmaceutique, très éloignées de la notion de « bon usage des médicaments »

discordance entre :

1/Puissance de l’information qui « pousse à la prescription »

2/Faiblesse de l’information qui « prône le bon usage »

IMPÉRATIFS ACTUELS

Politique d’utilisation incluant le risque écologique (et le coût)

Prescription rationnelle et justifiée limitant la pression de sélection

Retrouver statut de médicament de haut niveau

Ne plus croire que le problème de la résistance bactérienne va être réglé par de nouvelles molécules

1 ANTIBIOTIQUE

Oui : infection bactérienne

Non : Virose chez sujet sain ou état fébrile isolé bien supporté

2 PRELEVEMENT BACTERIOLOGIQUE PREALABLE

OUI si

Infection sévère

Infection nosocomiale

Germes présumés variés ou de sensibilité inconstante

bactériémie, méningite, endocardite, abcès, ID, BK

Pas de prélèvement sur ulcère cutané ou escarre

3 QUEL ANTIBIOTIQUE CHOISIR ?

3 critères

Le foyer infectieux

Le germe

Le malade = le terrain

4 MONOTHERAPIE OU ASSOCIATION ?

Objectifs :

1/ Synergie et augmenter la bactéricidie

2/ Diminuer la sélection des germes mutants résistants

3/ Élargir le spectre

5 RECOURS A LA CHIRURGIE ?

1/ Évacuation d’une collection

2/ Levée d’obstacle

3/ Ponction guidée par imagerie

6 QUELLE POSOLOGIE PRESCRIRE ?

Adaptation en fonction :

Poids - possibilités d’épuration = tous les antibiotiques
Gravité de l’infection
Sensibilité présumée du germe : fluoroquinolones / bétalactamines

ATTENTION : Concentration insuffisante au site infectieux = sélection germes résistants

7 VOIE D’ADMINISTRATION ?

IV infections sévères

PO infections « bénignes » Tt prolongé Relais de la voie injectable Moins onéreuse

IM à éviter sauf ATB 1/2 vie longue ceftriaxone teicoplanine

Local indications limitées Ulcères, escarres : NON car —> développement résistances

8 DUREE DE TRAITEMENT ?

Selon le germe, site infectieux, terrain

Association avec aminoside : Tt court (3 à 5 jours) à forte posologie (DUJ)

Toujours interrompre brutalement

Majorité des infections = 10 jours Au-delà : réelle justification car Emergence de résistance parmi flore commensale

9 HYPERTHERMIE PERSISTANT OU RÉAPPARAISSANT SOUS ANTIBIOTIQUES

Non bactérienne : virus - mycose - parasite

Non infectieuse : MTE - K - collagénose ...

Complications : thrombophlébite - colite pseudomembraneuse

Échec du traitement :

1/cause microbiologique

Erreur sur germe en cause
Association germes
Mutants R
Surinfection

2/Cause pharmacologique

Posologie, observance, interaction, absorption, diffusion...

Autres (foyer clos, corps étranger, Tt de la porte d’entrée...)

EN PATHOLOGIE INFECTIEUSE COMMUNAUTAIRE

Le « point » famille par famille d’ATB

Celles qui n’ont pas ou peu d’indications « en ville »

• Aminosides

• Phénicolés

• Cyclines

• Polymyxines

• Sulfamides

CAR SÉCURITÉ D’EMPLOI FAIBLE

Restent 3 familles d’utilisation quotidienne

Bêta - lactamines
Quinolones

Macrolides et apparentés

1/ Bêta - lactamines

• Très grande famille

• Problème des céphalosporines orales (C2G— C3G)

Très faible taux sérique donc tissulaire
Coût élevé
Conséquences sur l’ écosystème

peu d’indications en 1ère intention

Moins efficaces / amoxilline dans les infections à pneumocoques

2/Macrolides

Problème de la résistance : staphylocoque, pneumocoque, gonocoque

Oui pour streptocoque A et germes intracellulaires

Angine aiguë si allergie pénicilline

Surinfection bronchite chronique

Pneumonie « atypique «

Infection cutanée streptococcique

Urétrite non gonococcique (azithromycine)

3/Quinolones

ß 1e génération : oui dans Tt conventionnel de l’IU basse non fébrile

ß 2e génération (fluoroquinolones)

IU même fébrile

Bonne bio disponibilité per os —> relais dans infections osseuses et articulaires

Diarrhées infectieuses

Infections à germes intracellulaires

MAIS : pas pour le pneumocoque

NON : en 1ère intention pour infection ORL ou respiratoire

Tendinopathie - photosensibilisation - intolérance digestive

4/ Les nouvelles molécules ...
Kétolides dérivés des macrolides (KETEK) PSDP et pneumocoques macrolides R

Nouvelles quinolones = Quinolones anti-pneumococciques spectre élargi sur cocci G + et certains anaérobies (TAVANIC - IZILOX) pas en 1ère intention

Oxazolidinones cocci gram + multi R (ZYVOXID)

Glycylcyclines nouvelle génération de cyclines Moins sensibles à l’efflux Large spectre gram + / - aérobies- anaérobies

Everninomycines cocci gram +

PREVENTION RESISTANCE ET BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES

1/ Obtenir l’effet recherché sur l’infection = intérêt individuel

2/ Prendre en compte

l’effet sur l’écologie bactérienne = intérêt collectif
le rapport coût / bénéfice

Buts :
Retarder l’apparition et l’extension des résistances
Préserver l’activité des antibiotiques le plus possible

Autres mesures :

Réduire la consommation globale ATB

Reconnaître situations où l’on peut se passer d’ATB
Pas de sous-dosage ni de Tt trop long

Réduire le risque nosocomial : hygiène procédures invasives

Conclusion :
Utilisation justifiée et rationnelle prenant en compte l’impact sur l’écosystème
Génie « adaptatif et évolutif » des bactéries
Ce qui est neuf et cher n’est pas forcément meilleur
Cinétique différente entre acquisition R et découverte nouveaux composés ﬁ la seule recherche de molécules nouvelles ne suffira pas...

INFECTIONS ORL

1 RHINOPHARYNGITE AIGUË

Le plus souvent d’origine virale

Évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours

Hyperthermie et purulence de la rhinorrhée ne sont pas des signes de surinfection bactérienne

ATB = 0 car pas d’effet sur la durée d’évolution ni sur la survenue de complication

ATB curative si complication avérée : OMA Sinusite et non en prévention

2 ANGINE

8 millions de prescriptions ATB / an

Moins de 20 % devraient être sous ATB

50 à 80 % sont virales

Le problème du STREPTOCOQUE A (SBHA) :

GNA pas de preuve de l’efficacité des ATB RAA

Aucune valeur prédictive de la clinique pour orienter vers une étiologie bactérienne

Intérêt +++ du Test de diagnostic rapide (TDR)

Traitement classique :

Péni V orale 3 millions UI en 3 prises - 10j Péni G IM 1 injection IM si problème observance C1G : KEFORAL* - ALFATIL* - CEFAPEROS* - ORACEFAL* - 10 j Macrolides 10 j

Mais privilégier le Tt court et les Blactamines :

AMOXICILLINE 2g / j - 2 prises - 6 j

ZINNAT (4j) - ORELOX (5j) - TAKETIAM (5j - pas d’AMM enfant)

Si allergie : macrolides en Tt court selon AMM

ZITHROMAX 3j

ou ZECLAR 5j

ou JOSACINE 5j

3 OTITES MOYENNES AIGUES

Age > 3 mois : 3 bactéries surtout - Pneumocoque - Haemophilus influenzae (HI) - M. catarrhalis (MC)

75 % des pneumocoques sont des PSDP (Amoxi + ac.clavulanique ne sert à rien) 40 % des HI et 95 % des MC sécrètent une bétalactamase

Arguments cliniques pour un pneumocoque : < 2 ans ; T˚ > 38.5 ; otalgies ... HI : conjonctivite associée

Facteurs de risque pour un PSDP : collectivité (crèche) ; antécédent d’OMA ; pénicilline dans les 3 à 6 mois précédents

ANTIBIOTHERAPIE

Pas d’orientation bactério-clinique : Augmentin 80mg/kg/j 3 prises Orelox 8 mg/kg/j 2 prises Zinnat 30 mg/kg/j 2 prises Pneumocoque idem Suspicion PSDP : augmenter la posologie en Amoxicilline (150 mg/kg/j) ou Rocéphine IM 50mg/kg/j pendant 3 jours si échec

HI : Augmentin ; Oroken ; Orelox ; Zinnat

Allergie Pédiazole 50 à 100 mg/kg/j

Durée de traitement : 8 à 10 j avant 2 ans - 5 j après 2 ans

4 SINUSITE MAXILLAIRE AIGUE

Germes : pneumocoque et H. influenzae

Proportion importante d’antibiorésistance (PSDP, bétalactamases...)

Antibiothérapie :

1 ère intention : Augmentin ou C2G orale ou C3G orale sauf Oroken

si allergie : Pyostacine ou Ketek

Durée : 7 à 10 j (5 j pour Ketek )

Indications des Quinolones antipneumococciques (Izilox - Tavanic) :

sinusite frontale, sphénoïdale, ethmoïdale aiguë