..: Formation Medicale Continue de Tourcoing [Calendrier vaccinal de l'enfant : Quoi de neuf ?] :..

Vaccin = préparation antigénique dont l’inoculation à un sujet réceptif induit une réponse immunitaire protectrice spécifique à un agent infectieux donné. Les vaccins dérivent habituellement d’agents infectieux que l’on modifie pour les rendre inoffensifs, tout en conservant leurs propriétés immunisantes (vaccins traditionnels). Toutefois, l’évolution des techniques génère de nouveaux vaccins à partir de déterminants antigéniques des agents pathogènes, l’identification des gènes responsables de la virulence.

Les vaccins vivants sont constitués de souches de virus (rougeole, oreillons, rubéole, varicelle) ou de bactéries (BCG) qui ont perdu leur pouvoir pathogène, mais qui sont toujours capables de se multiplier dans l’organisme. Ceci induit une réponse immunitaire tant à médiation cellulaire qu’humorale.

Les vaccins tués ou inactivés contiennent, soit des agents microbiens complets (coqueluche à germe entier), ou sont fabriqués à partir d’une fraction antigénique de ces agents qui peut être de nature protéique ou polysaccharidique. L’anatoxine (toxine dépourvue de ses propriétés toxiques, mais conservant ses propriétés immunisantes) ne vaccine que contre l’exotoxine.

Il est très important de noter que les antigènes polysaccharidiques sont incapables de déclencher une réponse immunitaire dans les deux premières années de vie, et ne provoquent pas de réponse anamnestique, à la différence des antigènes protéiques. C’est pourquoi, ces antigènes polysaccharidiques doivent être conjugués à des antigènes protéiques afin d’induire une réponse thymodépendante, permettant une immunogénicité dès les premières semaines de la vie (vaccins conjugués de l’Haemophilus influenzae b conjugué à une protéine tétanique, vaccins pneumococciques conjugués et méningococciques C).

Les vaccins peuvent être associés : Il faut distinguer les vaccins combinés, dont les valences sont mélangées dans la même seringue, et les associations simultanées où les vaccins sont administrés en des sites différents de l’organisme au cours de la même séance.

« Décrire le calendrier vaccinal français, Citer les effets indésirables des vaccinations et Enumérer les contre indications »

Vaccin pentavalent : diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, et H. influenzae b.

Est administré à partir de 2 mois, avec 3 injections à un mois d’intervalle, puis rappel 1 an plus tard. A 6 ans, rappel par un tétravalent (pas d’H.influenzae) Rester vigilant sur la diphtérie qui a disparu en France, mais il a été récemment décrit des cas en provenance d’Europe de l’Est. Remarquable efficacité de la vaccination antitétanique. Disparition des cas de poliomyélite en France. La vaccination contre ces trois maladies a été particulièrement efficace. L’intégration à cette association du vaccin contre l’H. influenzae type b a permis une décroissance majeure de l’incidence des infections invasives chez les enfants de moins de cinq ans, en particulier des méningites et des épiglottites. Le vaccin haemophilus est conjugué à la protéine tétanique.

La coqueluche est encore bien présente en France mais son épidémiologie s’est modifiée en fonction de la vaccination. Le vaccin coquelucheux entier dont l’efficacité vaccinale était bonne en France a permis une réduction des cas de coqueluche, mais sa mauvaise tolérance tant locale que générale, a souvent incité les médecins à ne pas pratiquer les rappels expliquant que les enfants vers l’âge de 6-7 ans ne sont plus suffisamment protégés contre la maladie. Le problème est donc la survenue de cas de coqueluche chez les jeunes nourrissons dans les 6 premiers mois de vie, contaminés par un des parents, un frère ou une sœur. Ceci a justifié la mise sur le marché de vaccins coquelucheux acellulaires dont l’efficacité vaccinale est légèrement inférieure, mais qui, mieux tolérés, permettent les rappels. Le comité des vaccinations dans un premier temps avait préconisé que les trois premiers vaccins continuent à être réalisés avec le coquelucheux entier, le choix étant laissé aux médecins entre entier et acellulaire au rappel de 16-18 mois et le vaccin cellulaire était utilisé lors du rappel à 11-13 ans. En 2001, la possibilité d’administrer l’acellulaire dès la primo vaccination a été permise dans la perspective de l’arrivée des vaccins hexavalents (incluant également l’hépatite B) qui eux ne contiennent que le vaccin coquelucheux acellulaire.

Noms actuels des vaccins :

pour Aventis pasteur : pentacoq (coquelucheux entier) et pentavac (coquelucheux acellulaire), de même pour le tétravalent : tétracoq et tétravac

pour GSK : infanrix quinta (acellulaire) et pour le tétravalent infanrix tétra (acellulaire)

Les effets secondaires de ces vaccins sont surtout liés à la valence « coquelucheux entier » : fièvre (> 39° dans 6 % des cas), responsable de convulsions fébriles dans 1/2000 à 1/6000 cas suivant les études, syndrome du cri persistant touchant les enfants de 3 à 6 mois, survenant 6 à 10 heures environ après l’injection, état de choc rarissime (plus volontiers chez les enfants de parents allergiques), convulsions en dehors du contexte fébrile survenant au cours des premières 24 heures. Les réactions inflammatoires locales sont fréquentes avec le vaccin entier : nodule douloureux pouvant parfois persister plusieurs semaines.

Contre-indications : encéphalopathie évolutive, antécédents de convulsions survenues dans les 48 heures suivant la vaccination coquelucheuse. La survenue de ce type de manifestations contre-indique aussi bien le vaccin acellulaire.

Vaccin rougeole-oreillons-rubéole

Le calendrier vaccinal comporte deux vaccinations. La première doit être effectuée dès 12 mois, la seconde peut être effectuée n’importe quand avant l’âge de 6 ans en respectant un délai minimum d’un mois par rapport à la première vaccination. Cette deuxième vaccination ne constitue pas un rappel pour ces vaccins qui sont des vaccins vivants. L’efficacité vaccinale allant de 95 % à 97 % pour les trois vaccins inclus, il s’agit de rattraper ceux chez lesquels les vaccins n’ont pas été immunogènes et également de rattraper des enfants qui n’auraient pas été initialement vaccinés par le ROR.

L’éradication de la rougeole constitue un objectif prioritaire de l’OMS, fixé pour 2007. Pour cela, la couverture vaccinale doit atteindre près de 95 %. Le justificatif est d’une part, la mortalité importante liée à la rougeole dans les pays défavorisés, d’autre part la survenue d’encéphalites post-infectieuses (1/1000 à 1/2000) et de panencéphalites sclérosantes subaiguës (1 cas / 1.000.000). Pour la rubéole, le but de la vaccination est de protéger les futures mères d’infection rubéolique en cours de grossesse, et d’interrompre la transmission dans le réservoir de virus représenté par les nourrissons.

Effets secondaires : Une réaction fébrile est possible (10 à 15 %) entre le cinquième et le douzième jour, pouvant s’accompagner d’une éruption morbilliforme en général très discrète, liée à la valence rougeole. Des convulsions peuvent également survenir entre le 7ème et le 10ème jour. Le risque d’encéphalite post-vaccinale est au moins dix fois inférieur au risque d’encéphalite de la rougeole. La survenue d’adénopathies rétro-occipitales et rétro-auriculaires liées au vaccin rubéole, de même qu’une tuméfaction parotidienne, 15 à 20 jours après la vaccination est rare (vaccin oreillons). Une adénopathie inguinale satellite du côté de la vaccination peut persister plusieurs semaines après le vaccin. Il doit être conseillé de ne pas réaliser d’intra-dermo-réaction à la tuberculine dans les suites du vaccin ROR compte tenu d’une possibilité de négativation transitoire de ces tests. Les contre-indications sont celles des vaccins vivants : grossesse, déficit immunitaire.

pour Aventis Pasteur : ROR vax

pour GSK : Priorix.

BCG :

Vaccination obligatoire pour l’entrée en collectivité. La notion de collectivité inclue la garde par une assistante maternelle. Le BCG assure une protection correcte de 80 % des sujets vaccinés dans les dix premières années. Le BCG a un effet négligeable sur la transmission de la maladie. Il a surtout un intérêt de protection individuelle. Il n’empêche pas toujours la tuberculose, mais celle-ci est moins grave chez les sujets vaccinés. Le BCG prévient surtout les tuberculoses évolutives (méningite et milliaire).

On dispose soit du BCG intradermique qui est le vaccin recommandé, reconnu par l’OMS, la dose étant de 0,05 ml avant 1 an et de 0,1 ml après un an. La difficulté de réaliser une injection intradermique chez le jeune nourrisson a justifié le vaccin Monovax (bague intradermique) qui est plus facile à réaliser mais dont l’efficacité est moindre et qui n’est pas reconnu lorsque l’on veut satisfaire aux obligations vaccinales. Le monovax ne devrait donc jamais être utilisé après l’âge de 3 ans.

Les effets secondaires sont presque constamment observés sous forme d’une réaction locale avec induration, puis suppuration apparaissant dans les 15 jours et pouvant durer plusieurs mois. Une adénite est fréquente 1 à 3 mois après la vaccination. L’évolution vers une cicatrice est observée dans plus de 80 % des cas. Cette réaction locale normale nécessite simplement la pose d’une compresse sèche. La persistance au delà de 3 mois peut motiver une application locale d’INH. On parle de Bécégite si le diamètre de l’induration est supérieur à 1 cm. Une Bécégite généralisée survient chez un sujet dont le déficit immunitaire n’a pas été repéré.

Bien que le contrôle du BCG ne soit pas recommandé par l’OMS, il est demandé par le comité technique des vaccinations en France, 3 à 12 mois après le vaccin. Le monotest (bague intradermique) donne des résultats insuffisamment reproductifs. Il n’a notamment aucune valeur quantitative, la dose de tuberculine n’étant pas standardisée. Son intérêt est donc simplement chez le jeune nourrisson, éventuellement avant le premier vaccin, lorsque celui-ci est administré tardivement. Il ne permet jamais le diagnostic de primo infection tuberculinique. Seule l’intra-dermo-réaction tubeculinique à 10 unités (maintenant tubertest) permet un tel diagnostic. Lorsque le contrôle tuberculinique est positif après la vaccination, il n’est pas nécessaire de réaliser un autre contrôle avant l’âge de 11-13 ans. Les sujets qui après deux vaccinations par le BCG réalisées par voie intradermique ont une intra-dermo-réaction à la tuberculine négative sont considérés comme ayant satisfait aux obligations vaccinales. Le vaccin contre la tuberculose sera administré précocement dès l’âge d’un mois en cas de milieu à risque de tuberculose, et pratiqué plus tard, juste avant l’entrée en collectivité pour les autres enfants. Plus le vaccin est réalisé tard et ainsi par BCG intradermique, plus l’efficacité vaccinale est importante.

De nouvelles recommandations seront applicables dès que la loi aura été modifiée : suppression de toute revaccination par le BCG et suppression des contrôles des réactions cutanées tuberculiniques.

Vaccin pneumococcique conjugué (Prevenar)

Un vaccin pneumococcique conjugué est disponible depuis plus de 2 ans en France. Il couvre les sept sérotypes les plus fréquemment en cause dans les infections invasives à pneumocoques. L’intérêt de ces vaccins est de pouvoir être administré dès deux mois, les infections invasives à pneumocoques, en particulier méningites, étant fréquentes dans la première année de vie. Ce vaccin est maintenant remboursé pour tous les enfants à risque élevé d’infection invasive (drépanocytose, asplénie, infection VIH, déficits immunitaires, bronchopneumopathie chronique, cardiopathie cyanogène..) et pour tout enfant de moins de 2 ans gardés plus de 4 h / semaine avec plus de 2 enfants, ou ayant reçu moins de 2 mois d’allaitement maternel, ou appartenant à une fratrie d’au moins 3 enfants de moins de 6 ans. Le schéma vaccinal proposé est : 2 mois, 3 mois, 4 mois soit le même jour que le pentavalent et que l’hépatite B, ce qui bien sûr constitue un autre frein à cette vaccination (3 injections en 3 sites différents le même jour). Ce problème pourrait être résolu par les vaccins hexavalents qui incluent l’hépatite B avec le vaccin pentavalent, ce qui ne nécessiterait plus que deux injections le même jour. Un rappel est nécessaire 12 mois plus tard.

Vaccin contre le méningocoque C

Plusieurs vaccins conjugués contre le méningocoque C sont depuis peu disponibles (Méningitec , Méninvact, Menjugate, Neisvac). Ce vaccin ne nécessite qu’une administration et pourrait être proposé vers l’âge de douze mois. Il ne protège que contre le méningocoque C qui représente en moyenne moins de 40 % des infections invasives à méningocoques en France. Ce vaccin peut être administré dès l’âge de deux mois notamment dans le cadre d’une prophylaxie des infections à méningocoques chez les sujets ayant été en contact avec une infection invasive à méningocoques C, dans certaines régions quand l’incidence augmente avec des cas graves et rapprochés sur le plan géographique (Puy de Dôme et Sud-ouest ces 2 dernières années), et en cas de déficit en fraction du complément ou properdine.

Le vaccin méningococcique A + C est un vaccin polysaccharidique non immunogène dans les 2ères années.

« Décrire les modalités pratiques de vaccinations. »

Voie et sites d’administration.

Tous les vaccins tués ou inactivés comportant un adjuvant, en général l’hydroxyde d’aluminium, doivent être injectés de préférence en intramusculaire car ils entraînent ainsi moins de réactions locales et une meilleure immunogénicité. Les vaccins polysaccharidiques, non absorbés, sont en général bien tolérés. Les effets sur l’immunogénicité de la voie d’injection sont mal connus. L’injection doit donc plutôt être réalisée là aussi en intramusculaire. Pour les vaccins vivants, la voie d’administration ne semble jouer aucun rôle. Le ROR est préconisé par voie sous-cutanée car il était ainsi administré dans les essais cliniques, mais il peut être réalisé en intramusculaire. En résumé, tous les vaccins a l’exception du BCG pourraient être réalisés par voie intramusculaire.

Les meilleurs sites sont ceux qui donnent la meilleure probabilité d’être en intramusculaire, entraînent le moins de risques de lésions nerveuses et préservent la meilleure hygiène. C’est pourquoi chez le nourrisson et le jeune enfant l’administration au niveau de la cuisse dans le cadran supéro-externe doit être préféré à l’injection dans la fesse. Chez l’enfant plus grand, comme chez l’adulte, le deltoïde constitue le site privilégié.

Rattrapage vaccinal et règles d’associations des vaccins

Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier vaccinal, il n’est pas nécessaire de recommencer tout le programme des vaccinations imposant des injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il est interrompu et de compléter la vaccination en réalisant le nombre d’injections requis en fonction de l’âge.

Tous les vaccins inactivés peuvent être administrés en même temps ou à n’importe quel intervalle de temps. Un vaccin vivant peut être administré en même temps qu’un vaccin atténué où à n’importe quel moment. La seule règle concerne donc deux vaccins vivants qui doivent être administrés soit le même jour, soit au moins à un mois d’intervalle.

Contre-indication valable pour tous les vaccins vivants : grossesse, immunodéficience.

Une corticothérapie lorsqu’elle est inférieure à 14 jours et inférieure à l’équivalent de 2 mg/kg de prednisone ou inférieure à 20 mg par jour chez un sujet de plus de 10 kg, ne constitue pas une contre indication.

Il convient de différer une vaccination en cas de fièvre ou de maladie aiguë. Toutefois une simple rhinorrhée chez un enfant, ne justifie pas de différer le vaccin car sinon des retards importants et des oublis dans le calendrier vaccinal risquent de survenir. En cas d’antécédents de convulsions fébriles non liées à une vaccination, le vaccin peut être réalisé sous couvert d’antipyrétiques pendant 48 h pour les vaccins pentavalents et d’une surveillance de la température. L’existence d’une infection bénigne de type rhinopharyngite, d’un contact avec un sujet atteint de maladie contagieuse, d’une convalescence de maladie infectieuse, d’une grossesse ou d’un allaitement dans l’entourage, d’un terrain allergique ou d’une allergie à un produit non présent dans le vaccin, enfin la prévision d’un test tuberculinique, ne constituent pas une contre indication à la vaccination.

Les vaccinations chez l’enfant atopique

Aucune relation n’a jamais été établie entre les accidents graves imputés aux vaccins et l’existence d’une allergie. La vaccination chez l’enfant atopique n’en impose pas moins un certain nombre de précautions.

1. Toujours vacciner en dehors d’une poussée allergique

2. S’abstenir de la vaccination BCG lors d’une poussée d’eczéma

3. Pour le vaccin pentavalent, la tolérance chez les enfants présentant une allergie n’est pas différente de celle observée chez les enfants qui en sont indemnes.

4. Le vaccin ROR, le vaccin contre la grippe et celui contre la fièvre jaune peuvent être à l’origine de réactions allergiques liées à la présence d’ovalbumine. Pour cette vaccination le protocole des vaccinations des enfants allergiques à l’œuf préconise de réaliser un prick test, puis une IDR avec du vaccin dilué au 10ème avant de pratiquer l’injection vaccinale. De plus en plus de services utilisent un autre protocole consistant à prescrire un antihistaminique à l’enfant la veille de la vaccination et de réaliser celle-ci en milieu hospitalier en gardant l’enfant sous surveillance durant l’heure suivant la vaccination.

Les vaccinations contre la grippe et la fièvre jaune qui contiennent des quantités plus importantes d’ovalbumine posent davantage de problèmes chez l’enfant allergique et nécessitent une plus grande prudence.

ET SURTOUT N’OUBLIEZ PAS L’INTERET FONDAMENTAL DE LA VACCINATION CONTRE L’HEPATITE B CHEZ LE NOURRISSON : c’est le meilleur âge pour les vacciner !

Pr A. MARTINOT, Pédiatrie générale et urgences, CHRU de Lille