La contraception dans les situations difficiles :

Tabac , HTA, diabète , âge …., une solution pour chacune

Dr Katty Ardaens, hôpital Jeanne de Flandre , Lille

Nous disposons aujourd’hui de suffisamment de méthodes contraceptives pour trouver la « meilleure « contraception pour notre patiente. Entre les contraceptions oestroprogestatives qui sont les plus prescrites , mais aussi celles qui présentent le plus de contre-indications, les progestatifs purs, les DIU et autre SIU, le choix est vaste : il dépendra bien sûr des préférences personnelles de la patiente , mais on ne pourra faire abstraction de ses antécédents médicaux personnels et familiaux , surtout dans des situations cliniques difficiles où l’évaluation des risques est essentielle.

 La contraception oestro-progestative ( COP) :

Les accidents observés sous COP sont très rares et se rencontrent essentiellement chez des patientes à risque cardio-vasculaire (CV).Il est donc essentiel d’en respecter les contre-indications (CI). Et ceci, quelques soient les molécules et les voies d’administration.

• Les contre-indications absolues :

• les antécédents d’accidents thrombo-emboliques artériels ou veineux, les thrombophilies héréditaires
• les hypercholestérolémies sévères supérieures à 3g/l avec LDL> 1,9g /l *l’hypertriglycéridémie > 2g/l,
• l’HTA, *le tabagisme (> 15 cig/j après 35 ans )
• le DNID,
• les cancers hormono-dépendants ( sein , endomètre)
• certaines tumeurs bénignes (méningiome)
• le LEAD, les porphyries.

• Les contre-indications relatives : c’est surtout l’association à d’autres facteurs de risque CV que recherchera le prescripteur : âge , obésité, tabac

• Le tabac : < 15 cig/jour après 35 ans : méthode non recommandée par l’OMS ( pas de CI stricte)
• L’hypercholestérolémie modérée avec CT< 3g, LDL< 1,9 
• Le DID non compliqué
• La migraine sera contre-indiquée si accompagnée de signes neurologiques, ou qui s’aggrave sous OP , et/ou avec FR associés ( tabac , âge ,atcd familiaux d’AVC )

• Les fausses contre-indications

• l’insuffisance veineuse
• les atcd de KSein dans la famille
• les mastopathies kystiques
• les fibromes

De nouvelles galéniques ( patch, anneau) sont disponibles : elles présentent un avantage théorique en terme d’observance mais gardent les mêmes CI. Les nouvelles pilules au 17ß estradiol ont moins d’impact sur certaines constantes biologiques ( lipides et protéines de la coagulation ) mais nous ne disposons pas aujourd’hui de données cliniques qui permettraient de les prescrire à des patientes à risque cardio-vasculaire augmenté. Leurs contre indications restent donc les mêmes.

A noter chez la femme épileptique des interactions possibles entre contraception hormonale et antiépileptiques ( voire tableau plus bas), ainsi qu’avec certains antirétroviraux (inhibiteurs de la protéase combinés au ritonavir)

 Les progestatifs purs

Leurs contre-indications sont beaucoup moins nombreuses , mais leur emploi limité en raison des troubles menstruels qu’ils peuvent induire , métrorragies ou au contraire aménorrhée. On distinguera :

• les microprogestatifs : Dernière survivante des micropilules , le lévonorgestrel ( Microval®) est la contraception orale la moins efficace avec un IP aux environs de 3 ! sous réserve d’une tolérance à l’oubli de 3 heures ! Cette contraception devrait être définitivement abandonnée vu ses piètres performances. Cérazette® ( désogestrel) a un effet anti-ovulatoire et affiche un IP à 0,2 ; sa tolérance à l’oubli est identique à celle des OP ( 12h). Son homologue « longue durée » est l’implant contraceptif qui affiche un IP record à 0,1 mais présente les mêmes inconvénients , imprévisibilité des cycles , hyperséborrhée… les CI sont les accidents thromboemboliques en cours , le cancer du sein.

• les macroprogestatifs : ils sont utilisés hors AMM . Leurs CI sont les atcd thrombo-emboliques (sauf pour l’acétate de chlormadinone qui peut-être prescrit à distance de l’accident aigu), les cancers hormonodépendants (sein , méningiome), les atcd d’ictère cholostatique, de prurit gravidique.

 Le DIU

Seule contraception non hormonale, le DIU peut être prescrit chez la nulligeste en deuxième intention. Classiquement , le DIU garde la réputation d’augmenter le risque infectieux. Ce risque n’est pourtant pas plus élevé chez la nullipare que la multipare :il existe une petite augmentation transitoire du risque d’infection pelvienne dans les 20 jours suivant la pose . Ce risque dépend de la présence de germes au niveau de la cavité cervicovaginale. Sa pose peut être envisagée chez la jeune femme sous réserve de la recherche préalable systématique de Chlamydia Trachomatis sur la filière génitale basse. Ses inconvénients majeurs sont représentés par l’augmentation du volume des règles et de leur caractère douloureux.

Ses contre-indications sont la grossesse évolutive, l’infection génitale en cours, la pathologie endocavitaire, les saignements d’origine génitale d’origine inexpliquée.

 Le SIU

Il s’agit du système intra-utérin au lévonorgestrel , dont l’effet contraceptif est local , bien qu’il y ait un passage systémique de progestatif. Ses avantages par rapport au DIU sont une efficacité supérieure, la réduction des menstruations , et la diminution de l’algoménorrhée. Les précautions vis à vis des infections génitales sont les mêmes , bien que les complications infectieuses hautes semblent moins fréquentes qu’avec le DIU-CU. La pose d’un SIU chez la nullipare n’est pas recommandée par l’Anaes en raison du calibre de son inserteur qui est plus gros que le DIU au Cu. La mise à disposition prochaine d’un système intra utérin au levonorgestrel de plus petite taille devrait en faciliter la pose. Elle est possible chez la nullipare mais nécessite de l’expérience .

Aux contre-indications classiques du DIU , il faut ajouter : l’accident thrombo-embolique en cours ou récent ( moins de 6 mois)t, le cancer du sein et le méningiome.

 La stérilisation par la méthode Essure peut en dernier recours être envisagée chez des patientes n’ayant plus de désir de grossesse et chez qui les autres méthodes ne sont pas envisageables

Dans des situations cliniques difficiles, il est indispensable de prendre en compte les différents facteurs de risque de la patiente , sans pour autant faire abstraction de ses préférences personnelles, et de ses expériences antérieures . Négliger ces différents aspects , c’est prendre un risque de mauvaise observance, voire d’abandon rapide de la méthode, et de grossesse non désirée .Parallèlement, il est tout aussi essentiel que le praticien fasse abstraction de ses préférences personnelles , de la facilité de prescription ,ou de ses difficultés à gérer d’éventuels effets secondaires . Voilà bien longtemps que la consultation de contraception ne se résume plus à la prescription d’une pilule oestroprogestative. Ici encore , le praticien se doit de fournir à sa patiente une information claire , complète et loyale.