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Devant un ictère à bilirubine conjuguée, tout le problème pour résumer est de savoir si cet ictère est d’origine extra ou intra-hépatique. Au delà de l’interrogatoire et de l’examen clinique qui permet bien souvent de suspecter le diagnostic étiologique, l’examen morphologique essentiel est l’échographie abdominale. Si les voies biliaires sont dilatées, c’est qu’il y a un obstacle et deux diagnostics dominent : la lithiase de la voie biliaire principale et le cancer du pancréas. Si les voies biliaires ne sont pas dilatées, l’origine de l’ictère est intra-hépatique et c’est bien souvent la ponction biopsie hépatique qui orientera le diagnostic étiologique.

ICTERE

I - INTRODUCTION

Si classiquement on a coutume de dire qu’une cytolyse à plus de 10 fois la normale est le reflet d’une hépatite cytolytique (virale ou médicamenteuse pour l’essentiel), un tel niveau de cytolyse peut cependant se rencontrer de façon très brève dans la lithiase cholédocienne.

En pratique, il faut retenir qu’un ictère à bilirubine conjuguée est extra-hépatique jusqu’à preuve du contraire.

II - ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE D’ORIGINE EXTRA-HEPATIQUE

1)Lithiase du cholédoque

a) Lithiase biliaire, rappel

3 principaux calculs : les calculs cholestéroliques, pigmentaires et mixtes.

Facteurs de risques : âge supérieur à 50 ans, sexe féminin, obésité, régime hypercalorique et riche en acides gras poly-insaturés, médicaments (hypercholestérolémiants, oestrogènes, ...), maladie intestinale chronique type maladie de Crohn.

80 % des calculs vésiculaires sont asymptomatiques et il faut alors les respecter : pas de chirurgie !

La lithiase de la voie biliaire principale est consécutive à la migration d’un ou plusieurs calculs à partir de la vésicule le plus souvent. Lorsque les calculs flottent librement dans la voie biliaire ils sont asymptomatiques. Ils ne provoquent des symptômes que lorsqu’ils se bloquent dans la voie biliaire (ampoule de Vater).

b) Signes cliniques de la lithiase du cholédoque

Douleurs de type biliaire, liées à la distension aiguë des voies biliaires. Siègent au creux épigastrique 2 fois sur 3, dans l’hypochondre droit 1 fois sur 3. Irradient vers l’omoplate ou l’épaule droite. Souvent accompagnées de nausées et vomissements.

Angiocholite = infection bactérienne des voies biliaires secondaires à l’obstacle. Fièvre à 39-40°, frissons. Des troubles neuro-psychiques associés peuvent exister chez les personnes âgées. Une septicémie peut survenir avec collapsus cardio-vasculaire et/ou insuffisance rénale.

L’ictère par obstruction est souvent précédé d’une douleur biliaire et de fièvre. L’ictère apparaît dans la plupart des cas dans les 24 à 48 heures suivant le début de la douleur. Il faut savoir cependant que dans 10 à 15 % des cas l’ictère est isolé et n’est pas précédé de douleurs ou de fièvre.

Biologiquement, hyperleucocytose. Augmentation des phosphatases alcalines. Augmentation des transaminases, habituellement cette élévation est modérée mais parfois très élevée pouvant faire porter à tort le diagnostic d’hépatite virale.

Un tableau identique peut être dû à un gros calcul vésiculaire qui vient comprimer la voie biliaire principale : c’est le syndrome de Mirizzi.

c) Stratégie diagnostic

Échographie abdominale +++. Dans le meilleur des cas l’échographie va montrer une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et de la voie biliaire principale, un calcul cholédocien (qui n’est visualisé que dans 20 % des cas). Cependant, une échographie abdominale normale, devant un contexte clinique évocateur, n’élimine pas le diagnostic.

Scanner abdominal en cas d’échec de l’échographie.

Cholangio-IRM, si disponible : sa sensibilité est de 70 à 100 %.

Écho-endoscopie : excellente performance +++. Sensibilité proche de 100 %.

S’il s’agit d’un sujet âgé ou ayant un risque opératoire qui contre-indique le traitement chirurgical, la cholangiographie rétrograde endoscopique doit être réalisée d’emblée. Si elle confirme la lithiase, celle-ci pourra être immédiatement traitée par sphinctérotomie et extraction du calcul. Cette attitude peut également être adoptée en cas de cholécystectomie antérieure, le traitement de choix dans ce cas étant la sphinctérotomie endoscopique.

d) Traitement de la lithiase cholédocienne

Les modalités de traitement de la lithiase de la voie biliaire principale sont encore très discutées.

La chirurgie classique par laparotomie est de moins en moins utilisée. Elle comprend la cholécystectomie, l’opacification de la voie biliaire, l’incision du cholédoque et l’extraction des calculs, la vérification de la vacuité de la voie biliaire par cholédocoscopie, le cholédoque est ensuite refermé ou drainé par un drain de Kehr.

La chirurgie coelioscopique, théoriquement idéale, n’est pas disponible dans tous les centres. Elle requiert une expertise importante. Le taux de succès varie selon les équipes de 60 à 100 % et le taux de conversion de 2 à 30 %.

Le traitement combiné sphinctérotomie endoscopique puis cholécystectomie sous coelioscopie est un compromis assez largement admis. Il ne faut cependant pas négliger les risques de la sphinctérotomie endoscopique : pancréatite aiguë, hémorragie, perforation.

La sphinctérotomie seule est indiquée en cas de lithiase cholédocienne chez un patient cholécystectomisé, chez le sujet âgé lorsque l’intervention chirurgicale est contre indiquée ou comporte un risque élevé.

2) Cancer du pancréas

a) Clinique

Pour les cancers de la tête du pancréas le symptôme le plus fréquent est la douleur, de siège épigastrique à irradiations postérieures, permanente et intense, dite solaire, souvent la traduction d’un envahissement tumoral du plexus caeliaque (et donc d’emblée inextirpable).

L’altération de l’état général est constante.

L’ictère est présent dans 80 % des cas, souvent associé à un prurit. Il peut être isolé fonçant inexorablement jusqu’à une couleur vert bronze.

Un diabète peut être révélateur et il faut évoquer le cancer du pancréas chez les personnes âgées dont le diabète est d’apparition récente.

L’élévation du CA19.9 est inconstante et, de plus, ce marqueur s’élève en cas de cholestase quelle qu’un soit la cause. Ce marqueur n’est donc ni très sensible, ni très spécifique.

b) Examens morphologiques

Échographie : examen de première intention mais peu performant pour le diagnostic d’adénocarcinome du pancréas.

Scanner : performant pour le diagnostic et l’inventaire d’extension loco-régionale et à distance. Il permet de préciser le plus souvent le caractère potentiellement réséquable ou non de la lésion pancréatique en précisant les rapports avec les vaisseaux mésentériques, l’existence ou non d’un envahissement ganglionnaire qui est un élément pronostic essentiel, l’existence ou non de métastases hépatiques ou péritonéales.

Echo-endoscopie : examen de deuxième intention car invasif. La sensibilité de l’écho-endoscopie pour le diagnostic d’adénocarcinome est supérieure à 90 % et l’écho-endoscopie reste performante dans le dépistage des tumeurs de moins de 2 cm. Elle permet enfin une ponction de la masse pour une étude histologique ou cytologique. Il faut rappeler à ce sujet qu’une preuve histologique de cancer est indispensable avant chimiothérapie ou radio-chimiothérapie.

I.R.M. : également très performante mais problème de disponibilité.

c) Traitement

La chirurgie à visée curative est envisageable au mieux que chez 1 malade sur 5 sachant que les survivants à long terme représentent 1 à 3 % des malades, opérés ou non, le bien fondé de la résection reste discuté dans son rapport coût/efficacité. Il n’en reste pas moins vrai que la résection curative est encore le traitement de référence du cancer du pancréas car elle seule permet des survies à long terme même si celles-ci sont rares. Dans les cancers de la tête du pancréas, les plus fréquents, le traitement chirurgical consiste en une duodéno-pancréatectomie céphalique. Dans les cancers corporéo-codaux, il s’agit d’une spléno-pancréatectomie gauche.

En situation palliative, le traitement de l’obstruction biliaire ou digestive fait appel à des techniques endoscopiques ou chirurgicales. Concernant la sténose biliaire, lorsque la survie prévisible est inférieure à 3 mois (métastases hépatiques ou péritonéales), la mise en place d’une prothèse plastique simple est préférable à une prothèse métallique pour des raisons de coût. Au contraire, si elle est supérieure à 3 mois, on préférera utiliser une prothèse métallique dont l’obstruction est statistiquement plus tardive. Les endo-prothèses biliaires améliorent le confort de survie du patient en agissant sur l’ictère et le prurit qui le plus souvent régressent rapidement. La chirurgie palliative de dérivation est préférable chez les patients qui ne sont pas en situation métastatique mais qui ont été récusés à visée curative en raison d’une extension loco-régionale.

La chimiothérapie seule est indiquée en situation métastatique et fait appel à la gemcitabine (gemzar). Son efficacité est modeste mais réelle, améliorant significativement la qualité de vie. Dans certains protocoles, si l’état clinique du patient l’autorise, elle est associée au 6-platine.

La radio-chimiothérapie peut être indiquée en cas de cancer localement avancé non réséquable mais non métastatique. L’association semble donner des résultats supérieurs à la chimiothérapie seule.

III- ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE D’ORIGINE INTRA-HEPATIQUE

1) Hépatites virales

Le diagnostic est facile dans leur forme typique : sujets jeunes, notion de contage, phase pré-ictérique qui a une grande valeur diagnostic (céphalées, arthralgie, myalgie, fièvre), ictère modéré avec décoloration incomplète des selles, foie de volume normal mais splénomégalie fréquente, lymphocytose ou leuco-neutropénie sanguine, forte et précoce augmentation des enzymes de cytolyse hépatique (10 à 20 fois la normale). Les sérodiagnostics confirment le diagnostic.

Le problème pratique auquel on est en fait souvent confronté est d’évaluer, devant une hépatite aiguë que celle-ci soit d’ailleurs virale ou non, le degré de gravité. C’est cet aspect qui sera développé.

a) Quelques définitions importantes

On parle d’hépatite aiguë sévère devant un taux de prothrombine inférieur à 50 % en l’absence de signe clinique d’encéphalopathie hépatique.

On parle d’hépatite fulminante ou sub-fulminante quand le taux de prothrombine, inférieur à 50 % de la normale, est associé à une encéphalopathie hépatique clinique.

L’hépatite est dite fulminante quand le délai entre le début de l’ictère et celui de l’encéphalopathie est inférieur à 2 semaines, et sub-fulminante quand ce délai est compris entre 2 semaines et 3 mois.

Devant une hépatite aiguë, 2 facteurs pronostics sont essentiels : le T.P inférieur ou supérieur à 50 % (mieux encore le facteur V s’il est disponible), l’existence ou non d’une encéphalopathie hépatique. L’intensité de la cytolyse hépatique n’est en aucun cas un facteur pronostic. Par contre, l’augmentation de la bilirubine au delà de 87 mg/l est également un facteur pronostic péjoratif.

b) Quelques données cliniques

Au départ, tableau d’une hépatite virale aiguë commune.

Des médicaments (antalgiques, antiémétiques, sédatifs) peuvent avoir été consommés. Ils sont délétères et doivent être impérativement évités. Certains hépatologues affirment même que les hépatites virales fulminantes ne surviennent que chez les patients qui, au début de leur histoire clinique, ont pris ce type de médicaments, lesquels sont venus précipiter l’encéphalopathie hépatique.

L’encéphalopathie hépatique se divise en 3 stades : stade 1, astérixis et inversion du rythme nycthéméral ; stade 2, syndrome confusionnel ; stade 3, coma. Au stade de coma un oedème cérébral est constant et son aggravation est cause d’hypertension intra-crânienne. Celle-ci est la principale cause de décès.

Cliniquement, outres les signes d’encéphalopathie hépatique, doivent inquiéter la survenue d’une atrophie hépatique, la constitution d’une ascite, des douleurs abdominales persistantes (inhabituelles dans les hépatites virales simples), des ecchymoses témoins d’anomalies de l’hémostase, ...

c) Conduite à tenir ?

Devant une hépatite sévère (T.P inférieur à 50 %) : avis spécialisé urgent.

Devant une hépatite fulminante : l’hospitalisation en secteur médico-chirurgical de greffe s’impose.

Dans tous les cas, stopper (ou ne pas donner) tout médicament, en particulier ceux ayant une action sédative directe ou indirecte (antiémétiques).

d) Pronostic des hépatites fulminantes

En l’absence de transplantation hépatique, quelque soit la cause, plus de 90 % de décès.

Avec transplantation hépatique : environ 70 % de survie à distance.

Les indications de la transplantation hépatique sont : avant 30 ans, encéphalopathie hépatique et facteurs V inférieurs à 20 % ; après 30 ans, encéphalopathie hépatique et facteurs V inférieurs à 30 %.

e) Causes des hépatites aiguës graves

Les hépatites virales représentent environ 60 % des hépatites fulminantes ou sub-fulminantes en France. Parmi elles, l’hépatite virale B est de loin la plus fréquente. Les autres causes d’hépatite virale aiguë grave sont l’hépatite A, Delta, E (dernier trimestre de la grossesse), très exceptionnellement d’autres virus ont pu être incriminés (herpès, CMV, EBV). L’hépatite C fulminante, pour résumer, n’existe pas.

Hépatites médicamenteuses et toxiques : le Paracétamol est le plus régulièrement incriminé. C’est la cause la plus fréquente d’hépatite aiguë grave en Angleterre. Le plus souvent, l’hépatite au Paracétamol est le fait d’un surdosage massif dans un but suicidaire. Le Paracétamol peut cependant être toxique à dose thérapeutique en cas d’hépatopathie pré-existante notamment. Un traitement spécifique existe, la N acétylcystéine (MUCOMYST ou FLUOMYCIL) d’autant plus efficace qu’elle est administrée tôt. D’autres médicaments peuvent être responsables d’hépatites graves voire fulminantes : les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antidépresseurs, les antituberculeux, ...

Autres causes : infiltration maligne diffuse du foie, hépatite chronique révélée sur un mode aigu (Budd Chiari, hépatite auto-immune, maladie de Wilson). 2)Autres causes
Hépatite alcoolique aiguë : contexte d’intoxication, fièvre, hyperleucocytose, TGO supérieurs à TGP, foie hyperéchogène en échographie.

Hépatite médicamenteuse : rechercher des manifestations d’intolérance (rash cutané, urticaire, fièvre, éosinophilie), échographie abdominale normale. De très nombreux médicaments peuvent être incriminés. Les anomalies cliniques et biologiques peuvent persister plusieurs semaines après l’arrêt du traitement.

Bien d’autres causes sont possibles : décompensation ictérique d’une cirrhose quelle qu’en soit la cause, cancer du foie primitif ou secondaire, cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante, ictère de la grossesse, rarement hémochromatose, ... etc.

Sans plus entrer dans les détails, l’examen de référence à visée étiologique est bien souvent la ponction biopsie hépatique.