Cancer, douleur, souffrance psychique

Dr Reich Michel

Centre Oscar Lambret Lille

Introduction

 La douleur est une plainte fréquente chez les patients atteints de cancer avec un impact certain sur leur détresse psychologique
 L’existence d’une détresse psychologique reste un des facteurs non négligeables de prédiction de la difficulté du soulagement de la douleur d’origine cancéreuse
 Contexte de douleur chronique avec un caractère subjectif et origine plurifactrorielle
 Existence d’une comorbidité psychiatrique : dépression, troubles anxieux, fatigue psychique
 Resituer la plainte douloureuse dans l’histoire du cancer du patient et aussi dans son histoire personnelle
 Les facteurs psychologiques vont moduler l’expression et la perception de la douleur
 La douleur et la fatigue surtout chroniques sont eux aussi cause de détresse émotionnelle
 En cancérologie, il existe des liens relationnels très fort entre douleur, fatigue et état émotionnel

La douleur

Douleur et Souffrance

 La souffrance c’est être mal

• ensemble des phénomènes liés à la souffrance
• c’est une émotion
   La douleur c’est avoir mal
• en référence le plus souvent à l’aspect physique
• c’est une sensation
   On peut souffrir sans avoir mal
   Expérience sensorielle et émotionnelle

Douleur physique
 objectivable et réel
 évaluable et vérifiable
 atteinte de l’intégrité corporelle (D+physique)
 atteinte de l’intégrité psychique (D+ morale)
 ordre de la perception et de la sensation

Souffrance psychique
 ni objective ni objectivable
 sujet à interprétation et au jugement de valeur
 faiblesse et non maîtrise
 incapacité de se contrôler
 relève de l’émotion et de la conscience

La souffrance du patient cancéreux

 La souffrance psychique et la douleur physique prennent leur signification dans l’histoire du sujet, unique et subjective en plus du contexte organique
 Son appréciation dépend de la situation médico-psycho-sociale du moment
 La souffrance génère des modifications de caractère, de comportement et de l’état émotionnel sentiment de perte de sens et de but dans la vie

La souffrance globale

 Répercussions de la souffrance non soulagée ou anticipée :

• mauvaise adaptation face à la maladie (détresse émotionnelle)
• effet de contagiosité sur la famille (fatigue, épuisement)
• effet de contagiosité sur les soignants (impuissance,exaspération)
• demande d’euthanasie ou de suicide médicalement assisté (désespoir)

Douleur et détresse psychologique

 La présence d’une douleur physique non traitée va majorer la détresse psychologique et donc la douleur psychique

 La présence d’une détresse psychologique va majorer la perception de la douleur physique

Problèmes...

Les diverses composantes de la douleur en cancérologie

 Composante affective-émotionnelle

• tonalité désagréable, pénible voire insupportable de la douleur vécue comme une souffrance
• capacité à supporter des expériences émotionnelles
• émotions négatives : frustration, colère, peur
• évolution vers anxiété ou dépression

 Composante cognitive

• ensemble des processus mentaux susceptible d’influencer la perception de la douleur
• interprétations, significations, croyances et valeurs attribuées à la douleur par le patient
• anticipation face aux épisodes douloureux
• références à des expériences douloureuses antérieures personnelles ou observées
• seuil de tolérance et capacité de contrôle
• troubles de la concentration, mémoire et attention

 Composante comportementale

• attitudes adoptées face à la douleur (patient/famille)
• ensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez la personne qui souffre : plaintes, mimiques, grimaces, gémissements, postures antalgiques, arrêts de travail, usage d’antalgiques, consultations médicales itératives
• invalidité et incapacité entraînées par la douleur
• fonction des apprentissages antérieurs liés à l’environnement familial et ethnoculturel
• troubles du sommeil, de l’appétit, de la libido et réduction des activités

Difficultés relationnelles autour de la 
 douleur en cancérologie : 
 une souffrance globale

Souffrance globale

L’aggravation de la douleur va augmenter les difficultés relationnelles et la désinformation et dysinformation (sous information) entraînant la souffrance non seulement du malade mais de son entourage familial et soignant : c’est la souffrance globale

La souffrance globale

 La « constellation cancer » face à la douleur terminale

 Malade en phase terminale = Douleur + Souffrance
 Famille = Souffrance
 Equipe soignante = Souffrance
 Médecin = Distance + Souffrance

Évaluation psychologique de la douleur en cancérologie : I

 Description et manifestations de la douleur

• mode d’apparition et événements la précédant
• discours adopté
• manifestations comportementales
   Les répercussions de la douleur
• recherche de bénéfices secondaires
• répercussions sur l’humeur et au niveau fonctionnel
• répercussions sur l’entourage
   L’adaptation à la douleur
• vécu, craintes, croyances et représentations liés à la D+
• stratégies mises en place, mécanismes de coping
• moyens pour atténuer la douleur
• attentes / médecins et traitements

Évaluation psychologique de la douleur en cancérologie : II

 Les antécédents personnels et familiaux

• médico-chirurgicaux et psychiatriques
• de problèmes de douleurs, traits et troubles de la personnalité
• d’événements de vie stressants antérieurs et récents (perte, deuil)
   Les aspects socio-familiaux de la douleur
• niveau d’études
• milieu socioprofessionnel, historique des emplois
• facteurs culturels, ethniques et philosophiques (stoïcisme)
• soutien familial, état des relations maritales et financiers
• renforcements familiaux et sociaux

Évaluation psychologique de la douleur en cancérologie : III

 Utilisation de questionnaires :

• Psychosocial Pain Inventory, McGill Comprehensive Pain questionnaire, Hospital Anxiety Depression Scale
   Identifier les facteurs qui freinent la réponse au traitement antalgique
• troubles de la personnalité, abus d’antalgiques ou toxicomanie
• conceptions erronées / prise en charge de la douleur

Retentissement de l’état psychologique sur la perception de la douleur

 Perception douloureuse influencée par : − état émotionnel et détresse psychologique − présence d’un trouble psychiatrique − pensées et représentations associées à la douleur − antécédents de douleur non ou mal traités ( stress post traumatique)

Retentissement de la douleur physique sur l’état psychologique

 Retentissement comportemental
  troubles du sommeil, réduction activité physique et intellectuelle, baisse de l’appétit et de la libido
 Retentissement affectif − émotions négatives : frustration, colère, peur épuisement, perte d’espoir, impuissance, abandon
 Retentissement cognitif − troubles de concentration − sédation excessive si traitement mal supporté Variables psychologiques intervenant dans l’expérience de la douleur en cancérologie

 Sens attribué à la douleur : signification, attributions, représentations, associations libres et valeurs
 Mémorisation (expériences antérieures)
 Impact du diagnostic et des traitements
 Somatisations et hypocondrie
 Sentiment de contrôle et de maîtrise
 Crainte de la mort
 Humeur dépressive et/ou anxieuse
 Sentiment de désespoir et d’impuissance

Fonctions de la douleur en cancérologie

 Signal d’alarme
 Situation de crise
 Message de détresse
 Mécanisme de déplacement
 Moyen de protection
 Refuge ultime : douleur anti-souffrance
 Restauration narcissique
 Point d’ancrage identitaire
 Relation avec le monde médical : échec ou faire valoir

Les répercussions psychologiques de la douleur en cancérologie

 Anxiété d’anticipation − prochaines crises douloureuses − évolution de la maladie − dégradation de l’état général
 Représentations effrayantes de la douleur − causes − conséquences
 Traumatismes et deuils (pertes)
 Vulnérabilité psychologique
 Victime associée − demande de restitution − réparation d’un état antérieur idéalisé

Anxiété et douleur cancéreuse

 Fréquent dans le cadre de douleurs chroniques
 Liée à l’ignorance tout autant qu’à la connaissance du diagnostic
 Représente l’un des modulateurs les plus puissants de la plainte douloureuse
 Liée aux préoccupations sur la dégradation de l’état général
 Génératrice d’une anxiété d’anticipation : crainte de la douleur à venir ou du retour de la douleur par crise
 Développement d’une thématique hypocondriaque surtout si douleur non soulagée
 Génératrice d’un repli sur soi et d’un refus de soins par peur des effets secondaires
 Conviction inébranlable d’une atteinte organique sous jacente ou d’une évolution inéluctable de la maladie cancéreuse
 Peut favoriser des demandes répétées d’examens

Troubles de l’adaptation et douleur en oncologie

 Troubles réactionnels au stress et à la douleur entraînant une souffrance plus marquée que celle normalement attendue
 Génère un retentissement sur le plan social, professionnel mais sans avoir l’intensité d’un trouble affectif majeur ou anxieux caractérisé
 Entraîne une altération de la qualité de vie et une souffrance psychique

Schéma corporel

Les répercussions psychiatriques de la douleur en cancérologie

Cancer + douleur chronique

Vulnérabilité accrue des patients

Complications psychiatriques accrues

Douleur chronique Dépression Suicide Douleur chronique + asthénie Dépression

Troubles psychiatriques et douleur en oncologie

 Distinguer : −* troubles psychiatriques en rapport avec les accès douloureux et uniquement révélés par eux −* troubles psychiatriques constants ou préexistants aux accès douloureux

Dépression et douleur cancéreuse

 Dépression fréquente accompagnée de régression et parfois d’idées suicidaires
 Parfois se résume à de simples aspects neurovégétatifs (troubles du sommeil mais souvent peu discriminant)
 Déni plus ou moins marqué des aspects affectifs et émotionnels
 Banalisation de l’état dépressif attribué au problème douloureux
 Réticence à évoquer le vécu émotionnel de tristesse
 Génératrice d’un repli sur soi et d’un refus de soins par désintérêt et désinvestissement personnel ce qui génère un isolement social

Dépression et douleur

 Suspecter une dépression masquée chez un patient douloureux devant des symptômes atypiques : −* décalage entre l’expression de la douleur par le patient et la réalité anatomique ou physiopathologique de cette douleur −* sur le plan topographique devant l’indication de zones incohérentes ou de territoires migrants −* Une dépression peut un échappement de la douleur à un traitement antalgique jusqu’alors efficace (dimension du désespoir)

Obstacles à l’identification de la dépression chez un douloureux cancéreux

 Formes masquées de dépression : plainte somatique douleur domine
 Humeur dépressive non exprimée comme émotion douloureuse car alexithymie (Incapacité à identifier et à exprimer ses émotions et ses sentiments)
 Recouvrement de symptômes somatiques et psychiques
 symptômes pseudo-dépressifs générés par le cancer et la douleur : fatigue, perte de poids, troubles de l ’appétit, troubles du sommeil
 Facteurs culturels ou la dépression est déniée car non acceptable et traduction d’une marque de faiblesse psychologique

Vulnérabilité suicidaire et douleur en cancérologie

 Douleurs chroniques mal contrôlées = facteur non négligeable de passage à l’acte suicidaire
 Ce risque va en augmentant si y est associé :

• autres symptômes physiques handicapants, situation d’épuisement, de fatigue extrême
• stade avancé de la maladie et pronostic péjoratif
• dépression ou sentiment de désespoir
• syndrome confusionnel avec désinhibition
• ATCD personnels de TS ou familiaux de suicide ou TS
• soutien social inadéquat ou déficient

Confusion mentale et douleur en oncologie

 Confusion mentale induite par les antalgiques opiacés (Morphine et apparentés)
 Confusion mentale induite par présence de douleurs physiques mal contrôlées
 La douleur physique majore la confusion mentale et ses symptômes : troubles du sommeil, agitation
 Risque de minimisation de l’expression de la douleur chez le patient confus et donc de sous traiter car incapacité du patient à demander des antalgiques

Toxicomanie et douleur en oncologie

 Tenir compte de la personnalité du toxicomane : psychopathe, manipulateur (douleur feinte), mauvaise adhésion au traitement et aux règles institutionnelles, comportement ou attitude aberrante
 Peut influer la prise en charge de la douleur
 Dépendance psychique et prise compulsive de drogues et donc possiblement d’antalgiques
 Attention au syndrome de manque et à l’usage détourné des antalgiques et à l’aggravation de la toxicomanie
 Posologie des opioïdes plus importante car tolérance élevée (induction enzymatique hépatique)

Conclusions

 Le cancer génère à la fois une souffrance physique et psychique

 La prise en charge de la douleur en cancérologie nécessite une approche multidisciplinaire où doivent s’intégrer de manière harmonieuse les champs de la médecine, de la psychiatrie et de la psychologie

 C’est à ce prix que l’on peut espérer accroître la qualité de vie des patients en abaissant leur niveau de détresse émotionnelle, en limitant les séquelles traumatiques et en leur facilitant une meilleure adaptation à la maladie