Emergence d’infections digestives liées à Clostridium difficile de type 027, France, janvier à septembre 2006

Bilan au 19/09/2006

Sources : InVS, CClin Nord, Ddass 59, Ddass 62, Cire Nord, Laboratoire de bactériologie du CHU Saint-Antoine (Paris), CNR Anaérobies (Paris), laboratoires et équipes opérationnelles d’hygiène des établissements concernés.

Clostridium difficile est un bacille à Gram positif anaérobie sporulé responsable de 15 à 25 % des diarrhées survenant après la prise d’antibiotiques et de plus de 95 % des cas de colites pseudomembraneuses (CPM). C’est ainsi la première cause de diarrhées infectieuses nosocomiales chez l’adulte.

La survenue d’une infection digestive liée à C. difficile (ICD) est le plus souvent induite par une antibiothérapie car celle-ci facilite l’implantation de la bactérie dans le tube digestif et la sécrétion de deux toxines (A et B) responsables des symptômes. Les ICD sont classées en deux groupes distincts : les diarrhées simples post-antibiotiques, en général modérées et sans signes généraux, et la CPM, plus bruyante. Celle-ci débute par une diarrhée liquide abondante, souvent accompagnée de fièvre et de douleurs abdominales. Les complications les plus redoutées de la CPM sont le choc septique et le mégacôlon toxique (dilatation massive du colon) qui peut entraîner une perforation colique et le décès.

La contamination par C. difficile a lieu par voie féco-orale et sa transmission de personne à personne s’effectue directement par manuportage ou à partir d’un environnement contaminé. Les ICD diagnostiquées à l’hôpital sont acquises lors de l’hospitalisation dans plus de 70 % des cas. Elles surviennent volontiers sous forme d’épidémies, notamment dans les services de réanimation, de maladies infectieuses, d’hématologie et de gériatrie. L’incidence des ICD à l’hôpital varie de 1 à 10 pour 1 000 admissions. La mortalité imputable à l’ICD varie de 0,6 à 1,5 % mais peut atteindre 35 à 50 % en cas de complications de CPM [1].

Alerte

Depuis 2003, une souche particulière de C. difficile, dite « 027 », est responsable d’infections nosocomiales sévères et épidémiques. D’abord détectée au Canada et aux Etats-Unis, elle a été impliquée plus récemment dans des épidémies hospitalières en Grande-Bretagne, en Belgique et aux Pays-Bas. L’émergence de cette souche s’accompagne d’une augmentation de l’incidence des ICD dans ces pays [2-5]. En France, où elle avait déjà été isolée de manière ponctuelle dans quelques hôpitaux, elle n’avait pas été identifiée comme responsable d’épidémie avant 2006.

Cette émergence à l’étranger a conduit l’Institut de veille sanitaire (InVS) à plusieurs actions depuis janvier 2006 : sensibilisation des réseaux de signalement via les Centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) ; information de la Direction générale de la santé (DGS) et saisine du Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) ; rédaction de recommandations pour le diagnostic, l’investigation, la surveillance, la prévention et le contrôle des ICD, diffusées aux établissements de santé dans le cadre du Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin) [1] ; organisation d’un réseau de laboratoires experts autour du Centre national de référence (CNR) des Anaérobies ; et collaboration avec le Centre européen de contrôle et de prévention des maladies (ECDC) [6].

Situation épidémiologique au 19 septembre 2006

En mars 2006, l’InVS recevait le signalement [7] de cas groupés d’ICD dans un établissement de santé du nord de la France (hôpital A). Cet épisode, aujourd’hui contrôlé, a concerné 41 cas d’infection entre janvier et mai 2006, dont 30 nosocomiales acquises dans l’établissement, principalement dans un service de gériatrie (n=16) et de soins de suite et réadaptation (n=9). Parmi les 14 décès (34 %) survenus chez ces 41 patients, aucun n’était considéré par les cliniciens comme imputable à l’infection par C. difficile. Les souches responsables ont été caractérisées pour 22 patients : 16 étaient de type 027 [8, 9].

Depuis mars 2006, 21 établissements du Nord - Pas de Calais ont signalé un ou plusieurs cas d’ICD. De 2001 à 2005, 2 seulement avaient signalé des cas similaires dans cette région. Ces 21 épisodes concernent majoritairement des établissements de santé (n=19) et plus rarement des établissements médico-sociaux (n=2), maison de retraite ou établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Ces 21 épisodes concernent un total de 278 patients infectés (289 cas dont 11 doublons correspondant à des patients transférés d’un établissement à l’autre) depuis janvier 2006. Ces patients sont souvent âgés (âge médian : 81 ans à l’hôpital A, 82 ans à l’hôpital C), et hospitalisés en service de court-séjour (médecine, gériatrie, plus rarement chirurgie) ou de soins de suite et réadaptation. Chez ces 278 patients, 73 (26 %) décès sont recensés, dont 17 (6 %) ont été considérés par les cliniciens comme au moins partiellement imputables à l’infection par C. difficile. Sur les 21 établissements concernés, 2 (A, C) ont déclaré plus de 30 cas : ils totalisent 144 (52 %) des 278 patients.

La présence de la souche 027 a été retrouvée dans 16 des 21 épisodes signalés. Le diagnostic d’ICD se faisant toutefois par recherche des toxines A et B dans les selles des patients symptomatiques, la culture des selles n’est pas systématique. Sur 130 souches isolées lors de ces 21 épisodes et expertisées par les laboratoires du CNR, 91 (70 %) sont de type 027.

Hors Nord - Pas de Calais en 2006, 18 établissements ont signalé un ou plusieurs cas d’ICD : aucun n’est confirmé de type 027 à ce jour.

Evolution de la situation depuis le point du 12 septembre 2006

Tous les cas d’ICD ne sont pas nosocomiaux (acquis à l’hôpital). La détermination de l’origine de chaque cas répond à des critères précis, basés sur les antécédents du patient, la date de son hospitalisation et la date de début de l’infection [1]. Les établissements de santé les appliquent pour permettre de suivre l’évolution de cette épidémie et évaluer de manière précise l’efficacité des mesures de contrôle. Selon les données communiquées au CClin et à l’InVS au 19 septembre :
 192 (66 %) cas sont nosocomiaux acquis dans l’établissement de santé qui a signalé ;
 7 (3 %) cas sont nosocomiaux importés d’un autre établissement de santé ;
 44 (15 %) cas sont d’origine communautaire (survenus à domicile, en maison de retraite ou EHPAD) ;
 46 (16 %) cas sont d’origine non déterminée (données non disponibles à ce jour).

Cette distribution des cas selon leur origine est conforme aux données de la littérature.

Dans le Nord Pas de Calais, depuis le dernier bilan publié, 12 nouveaux cas d’ICD ont été identifiés ainsi que 2 nouveaux décès considérés comme au moins partiellement imputables à l’infection ; ces nouveaux cas sont en cours d’investigation. Trois nouveaux établissements sont recensés : chacun a signalé un cas isolé car il s’agissait d’une forme sévère d’infection, mais aucun cas secondaire n’a été constaté (il ne s’agit pas d’une situation épidémique).

Sur les 21 épisodes recensés, 11 correspondent à des situations épidémiques (existence d’une transmission croisée entre patients) ; 7 d’entre elles sont encore considérées comme actives (au moins un nouveau cas ayant été signalé depuis moins d’un mois). Les épisodes les plus récents sont de moindre ampleur, ce qui atteste de leur reconnaissance plus précoce. Il est toutefois encore trop tôt pour faire un bilan de l’efficacité des mesures de contrôle mises en œuvre dans la région et celles-ci restent entièrement d’actualité.

Maitrise et prévention

Chaque épisode a fait l’objet de mesures de maitrise et de prévention mises en œuvre par les équipes d’hygiène avec le soutien du CClin Nord et des tutelles locales. Ces mesures sont basées sur les recommandations diffusées par le Raisin en mai 2006 [1].

La maitrise des ICD repose sur un diagnostic rapide des patients symptomatiques, l’application des précautions contact (isolement des patients, renforcement de l’hygiène des mains, usage de gants et de surblouses, utilisation de matériel dédié), un bionettoyage renforcé et le signalement de l’état infectieux du patient avant tout transfert vers un autre établissement. Il est recommandé d’investiguer tout cas de diarrhée nosocomiale en recherchant C. difficile en l’absence d’une autre étiologie évidente. Si l’ICD est confirmée et correspond à une forme sévère ou survient dans un contexte épidémique, l’établissement de santé doit signaler l’épisode au CClin et à la Ddass (décret du 26/07/2001), promouvoir la culture des selles pour caractérisation des souches par un laboratoire expert, mettre en place des mesures de contrôle adaptées et instituer une surveillance des ICD pour évaluer l’efficacité de ces mesures. La prévention des ICD repose avant tout sur une politique de bon usage des antibiotiques.

Conclusion

Ces données confirment l’émergence et la diffusion progressive des infections à C. difficile 027 depuis début 2006 dans des établissements de la région Nord-Pas de Calais. Elles attestent aussi du potentiel épidémique de cette souche 027.

Non constatée à ce jour dans d’autres régions, cette émergence peut difficilement s’expliquer uniquement par un meilleur signalement. Son origine pourrait être liée à la proximité du Nord - Pas de Calais avec d’autres pays déjà concernés par des épisodes similaires (Belgique, Pays-Bas, Grande-Bretagne). Sa diffusion est très probablement liée au transfert des patients entre établissements de santé au sein d’un réseau de soins très dense, comme cela avait déjà été observé en 2003 lors d’une épidémie d’infections à Acinetobacter baumannii multi-résistants [10, 11].

Elle justifie l’application stricte des recommandations de signalement, de prévention et de contrôle diffusées en mai dernier par le Raisin. Un avis du Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) est venu renforcer cette sensibilisation : il a été diffusé par voie de circulaire auprès des directions des établissements de santé le 1er septembre 2006. Cet avis a été également diffusé aux EHPAD, avec des recommandations adaptées à ce type d’établissement.

Le Raisin mettra en place en 2007 une étude nationale sur les ICD, qui permettra de compléter les données du signalement et mieux connaître ces infections, leur incidence et les types de souches qui en sont responsables. Une phase pilote aura lieu dans le nord de la France avant la fin de l’année 2006.

Références

1. Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin). Conduite à tenir : diagnostic, investigation, surveillance, et principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium difficile. Institut de veille sanitaire, 2006, 42 p. http://www.invs.sante.fr/publications/2006/guide_raisin/index.html

2. Warny M, Pepin J, Fang A, Killgore G, Thompson A, Brazier J, Frost E, McDonald C. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with outbreaks of severe disease in North America and Europe. Lancet 2005 ; 366 : 1079-84.

3. Smith A. Outbreak of Clostridium difficile infection in an English hospital linked to hypertoxin-producing strains in Canada and the US. Eurosurveillance Weekly 2005 ; 10(6) : 050630. http://www.eurosurveillance.org/ew/2005/050630.asp#2

4. Joseph R, Demeyer D, Vanrenterghem D, van den Berg R, Kuijper EJ, Delmée M. First isolation of Clostridium difficile PCR ribotype 027, toxinotype III in Belgium. Eurosurveillance Weekly 2005 ; 10(10) : 051020. http://www.eurosurveillance.org/ew/2005/051020.asp

5. van den Hof S, van der Kooi T, van den Berg R, Kuijper EJ, Notermans DW. Clostridium difficile PCR ribotype 027 outbreaks in the Netherlands : recent surveillance data indicate that outbreaks are not easily controlled but interhospital transmission is limited. Eurosurveillance Weekly 2006 ; 11(1) : 060126. http://www.eurosurveillance.org/ew/2006/060126.asp#2

6. Kuijper EJ, Coignard B, Tüll P, on behalf of the ESCMID Study Group for Clostridium difficile (ESGCD), EU Member States and the European Centre for Disease Prevention and Control. Emergence of Clostridium difficile-associated disease in North America and Europe. Clin Microbiol Infect 2006 ;12(suppl. 6):2-18. http://www.blackwell-synergy.com/toc/clm/12/s6

7. Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin). Signalement des infections nosocomiales, bilan 2001-2005. http://www.invs.sante.fr/surveillance/raisin/signalement_bilan.pdf

8. InVS. Cas groupés d’infection à Clostridium difficile de toxinotype III, PCR-ribotype 027, France. Point au 2 mai 2006. http://www.invs.sante.fr/presse/2006/le_point_sur/clostridium_difficile_020506/index.html

9. Tachon M, Cattoen C, Blanckaert K, Poujol I, Carbonne A, Barbut F, Petit JC, Coignard B. First cluster of C. difficile toxinotype III, PCR-ribotype 027 associated disease in France : preliminary report. Eurosurveillance Weekly 2006 ;11(5):E060204. http://www.eurosurveillance.org/ew/2006/060504.asp#1

10. Carbonne A, Blanckaert K, Naas T, Seringe E, Botherel AH, Aggoune M, Lahoute C, Cattoen C, Beaucaire G, Astagneau P, Nordmann P, Coignard B. Diffusion régionale inter hospitalière d’un Acinetobacter baumannii multirésistant, producteur de béta-lactamase à spectre étendu VEB-1, Nord-Pas-de-Calais, avril 2003 à février 2004. BEH n°32-33/2004, 13/07/04. http://www.invs.sante.fr/beh/2004/32_33/index.htm

11. Naas T, Coignard B, Carbonne A, Blanckaert K, Bajolet O, Bernet C, Verdeil X, Astagneau P, Desenclos JC, Nordmann P, on behalf of the French Nosocomial Infection Early Warning, Investigation and Surveillance Network. VEB-1 extended-spectrum ß-lactamase-producing Acinetobacter baumannii, France. Emerg Infect Dis 2006 ; 12 : 1214-22. http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no08/05-1547.htm

Tableau : Episodes d’infection à C. difficile, Nord-Pas de Calais, janvier à septembre 2006 (n=21)

Carte : Episodes d’infection à C. difficile, Nord-Pas de Calais, janvier à septembre 2006 (n=21)

Pour en savoir plus : Dossier « Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin) »